硬膜外吗啡与氯胺酮用于术后镇痛的临床观察

　　作者：陈东生，陈国忠 作者单位：(解放军南京军区福州总医院 麻醉科，福建 福州 350025)

　　【摘要】目的 研究吗啡联合氯胺酮单次注入硬膜外术后镇痛效果和不良反应。方法 选择下肢骨折手术患者 66 例， 随机分成两组，全部选择硬膜外麻醉。局麻药使用利多卡因、丁卡因混合液。吗啡组(M组) 药物配方为吗啡 2 mg ，氯胺酮联合吗啡组(KM组) 药物配方为吗啡2 mg+氯胺酮10 mg。 均以生理盐水稀释到5 ml。手术结束前半小时将各组药物注入硬膜外腔， 观察注药前、后10 min SBP、DBP、HR、SpO2 的变化， 48h 内镇痛效果及不良反应。结果 两组药物对循环呼吸功能均无明显改变。KM组的疼痛评分在各时间点均明显低于M组在相同时间点的疼痛评分(P< 0.01)，而不良反应M组和KM组之间差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 硬膜外吗啡联用氯胺酮术后镇痛有镇痛效果确切、持续时间长、术后镇静满意、患者感觉良好的优点，是一种更为切实可行的方法。

　　【关键词】 硬膜外;术后镇痛;吗啡;氯胺酮

　　Clinical Study of Postoperative Epidural Analgesia with Morphine and Ketamine

　　Chen Dongsheng, Chen Gouzhong

　　(Department of Anesthesiology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region, PLA, Fuzhou 350025, China)

　　Abstract： Objective To study the analgesic efficacy and disadvantageous influence of postoperative analgesia with epidural injection of morphine and ketamine.Methods Sixtysix patients undergoing surgical operation in lower limbs were randomly divided into two groups (n=33/group). Epidural anesthesia was performed with mix drug of lidocanine hydrochloride and dicaine hydrochloride. Postoperative analgesia was performed with 2 mg of morphine (Group M) or 2 mg of morphine and 10 mg of ketamine (Group KM). Half hour before the operation was ended, the drug solution was injected by epidural catheter. Some parameters, such as rterial systolic blood press (SBP), arterial diastolie blood press (DBP), heart rate (HR) and saturation of pulse oxygen (SpO2), were measured at 10 min before and after drug injection. The analgesic efficacy and disadvantageous influence of postoperative analgesia in 48 hours were observed. Results The changes in circulation and respiration were not significant in the two groups. The pain score of Group KM at each time point was significantly lower than that of Group M (P<0.01). There was no significant difference in side effects between Group M and Group KM (P>0.05).Conclusion The postoperative analgesic efficacy of morphine and ketamine is more satisfactory than that of morphine.

　　Key words： epidural; postoperative analgesia; morphine; ketamine

　　硬膜外注入吗啡已被广泛应用于临床手术后镇痛治疗，氯胺酮是NMDA 受体非竞争性拮抗药，但临床上对氯胺酮用于术后镇痛的疗效及对镇痛药的协同作用的意见不一，本研究旨在观察氯胺酮在术后硬膜外自控镇痛中对吗啡作用的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　ASAⅠ～Ⅱ级下肢骨折手术病人66例， 术前心、肺、肝、肾功能正常。年龄18～57岁， 体重55～96 kg。

　　1.2 方法

　　于腰2～3或腰3～4 间隙行硬膜外穿刺成功后向上置管 3～4 cm， 注入 1% 利多卡因试验量为 3～5 ml， 观察 5min 无脊麻症状， 测定阻滞平面确切后追加混合液， 首量为12～15 ml。术中麻醉效果满意者进行此研究。将 66 例下肢骨折患者随机分成两组， 每组 33 例， 各组条件基本一致。吗啡组(M 组)药物配方为吗啡2 mg，氯胺酮联合吗啡组(KM组)药物配方为吗啡2 mg+氯胺酮10 mg。 均以生理盐水稀释到5 ml。关腹时将各组药物注入硬膜外腔， 观察注药前、后10 min NBP、HR、SpO2 的变化， 注药后 48 h 内镇痛效果及不良反应。

　　1.3 观察指标及评定方法

　　术后镇痛效果评定结合视觉模拟评分(VAS)。疼痛评分标准:采用视觉模拟评分(VAS)法评定镇痛效果: 0 为无痛， 10 为最痛;低于 3 为优良， 3～5 为基本满意，超过 5 为不满意。观察注药前、后 10 min 时 NBP、HR、SpO2 的变化。两组注药后镇痛效果比较及 48h 内不良反应:皮肤瘙痒、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制等情况。

　　1.4 统计学方法

　　数据以均数±标准差 (x±s)表示， 用SPSS 11.0 统计软件进行分析。计数资料用χ2 检验， 计量资料用t检验。

　　2 结果

　　第5期硬膜外吗啡与氯胺酮用于术后镇痛的临床观察 陈东生，等

　　2.1 两组年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1 。表1 两组患者一般资料比较(略)

　　2.2 注药后镇痛效果KM组优于M 组(P< 0.01)，详见表 2。表2 两组注药后镇痛效果比较(略)

　　2.3 注药后两组不良反应差异无统计学意义(P> 0.05)，详见表3。表3 两组不良反应的比较(略)

　　2.4 用药后两组BP、DBP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。表4 两组注药前、后 10 min NBP、HR、SpO2 的变化(略)

　　3 讨论

　　吗啡经过硬膜外给药后可通过3种途径进入中枢神经系统: 第一经硬膜外腔静脉丛到达脑内;第二透过硬脊膜渗入脑脊液(CSF) 到达脊髓后角罗氏胶质区;第三渗入CSF后上行到达延髓网状结构，从而与中枢神经系统内μ受体结合。吗啡与μ受体有很强的亲和力，故可产生强效镇痛作用[1]，但单次注射并不能完全缓解术后疼痛且持续时间短。

　　目前研究表明，在急性疼痛刺激时，脊髓神经元释放的肽类、氨基酸等物质在中枢疼痛感受中起重要作用，其中以NMDA 最为重要[2] 。氯胺酮作为一种很有潜力的止痛药，其作用部位在丘脑内侧核脊髓网状结构的上行通路，具有抑制 NMDA 对中枢神经元的作用。本试验对比研究硬膜外腔注入吗啡 2 mg 加氯胺酮 10 mg 与硬膜外腔单纯注入吗啡 2 mg 的术后镇痛效果以及不良反应发生情况。我们发现硬膜外吗啡联用氯胺酮组术后VAS评分明显低于硬膜外单用吗啡组，吗啡联用氯胺酮阻断了单用吗啡所不能完全缓解的术后疼痛[3～4] ，提供了迅速持久的术后镇痛，患者感觉良好。Morgan认为影响椎管内注射吗啡镇痛效果的决定因素是脑脊液中吗啡的浓度，直接蛛网膜下腔注射吗啡在脑脊液中可产生较高的浓度，从而可产生长时间的镇痛[5]，蛛网膜下腔注射吗啡术后镇痛的剂量差异较大，一般认为 0. 2～0. 3 mg 是最佳剂量，适当增加剂量，可延长镇痛时间和增强镇痛效果，但不良反应也增多，这些不良反应的发生率与吗啡用量呈正性相关[6]。由于硬膜外吗啡在脑脊液中生物利用度仅为 2 %左右，所以要达到蛛网膜下腔注射 0. 2～0. 3 mg 吗啡在脑脊液中的浓度，则需要向硬膜外腔注射吗啡 10～15 mg ，这势必将增加吗啡的不良反应，而本试验中联用了氯胺酮，从而大大地减少了吗啡的用量，也就使得术后不良反应的发生率明显地降低。而氯胺酮对中枢神经和脊髓中的阿片受体不具有亲和力[7] ，不会增加术后的不良反应发生率。由此可见，硬膜外吗啡联用氯胺酮镇痛与单用吗啡有镇痛效果确切、持续时间长、术后镇静满意、患者感觉良好的优点，是一种更为切实可行的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 王薇, 赵国立, 刘小颖, 等.芬太尼和曲马多用于术后病人自控镇痛的药效学和血药浓度研究[J]. 中华麻醉学杂志,2003, 23: 421.

　　[2] Headley PM, Grillner S. Excitatory amino2acids and synaptic and sgnaptic transmission edidence for a physiological function[J]. Trends Pharmaeol Sci, 1990,11:205.

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　　[5] Morgan M. The rational use of intrathecal and epidural opioids[J]. Br J Anaesth, 1989,63:165.

　　[6] 邵兵,刘琴相,郭训,等.蛛网膜下腔注射吗啡术后镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2002,18:193.

　　[7] 孙琛. 临床用药大全[M].北京:中国大百科全书出版社,1994:41.