舒芬太尼预防胸科手术老年病人苏醒期心血管反应的临床观察
发表时间：2010-11-01 浏览次数：464次
作者：唐华军，赵乃康，秦英，邱雳 作者单位：(广西胸科医院麻醉科，广西柳州545005)
【摘要】 目的 观察舒芬太尼预防胸科手术老年病人苏醒期心血管反应的疗效。方法 40例胸部择期手术病人随机分为对照组(n=20)和舒芬太尼组(n=20)(0.2μg/kg)，舒芬太尼组在关胸缝肌肉时静注舒芬太尼0.2μg/kg，对照组病人不予处理，记录关闭异氟醚时，拔管时，拔管后1～15min内每5min记录血压、心率。在拔管后15min分别做动脉血气分析、记录苏醒时间及观察有无嗜睡、呼吸抑制和苏醒期躁动。结果 对照组在拔管时及拔管后10mim内血压、心率均明显高于拔管前。舒芬太尼组拔管时及拔管后血压、心率均明显高于拔管前，但增高幅度明显低于对照组。结论 小剂量舒芬太尼能预防胸科手术老年人病人苏醒期心血管反应。
【关键词】 麻醉;舒芬太尼;老年人;心血管反应;胸外科手术
全麻苏醒病人拔管期间常发生心率增快，血压升高，呼吸急促和躁动等情况，尤其是使用双腔气管导管的胸科手术老年人病人，拔管时对气管的刺激更为强烈，更加剧心血管反应，甚至出现颅内出血、肺水肿等意外，如何减轻这一反应是倍受麻醉师关心的问题。笔者旨在了解小剂量舒芬太尼预防胸科手术老年人病人苏醒期心血管反应的作用，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 40例胸部择期手术病人，年龄60～70岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，心肺功能正常，无内分泌异常，随机分为对照组(n=20)和舒芬太尼组(n=20)(0.2μg/kg)，两组病人在性别、年龄、手术种类、手术时间、输液量及出血量差异无显著性。
1.2 麻醉方法 麻醉前用药为肌注咪达唑仑5mg，阿托品0.5mg。麻醉诱导依次静注咪达唑仑0.1mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2mg/kg，舒芬太尼0.8μg/kg，阿曲库铵0.6～0.8mg/kg。口腔明视下气管内插双腔气管导管，麻醉维持用1%～2%异氟醚维持，肌松药为阿曲库铵。术中出血500～1000ml，手术时间2～5h，两组差异无显著性。舒芬太尼组在关胸缝肌肉时静注舒芬太尼0.2μg/kg，对照组病人不予处理。两组均在缝皮时停止吸入异氟醚，有自主呼吸后静注新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松作用。静注氟吗西尼0.3mg拮抗咪达唑仑的镇静作用，如无效5mim后再静注余下的0.2mg。拔管指征：病人出现自主呼吸，潮气量在400ml以上，呼吸空气5min后SpO2>95%，吞咽反射恢复，病人完全清醒，握手有力，吸痰后拔除气管导管。
1.3 监测 记录关闭异氟醚时，拔管时，拔管后1～15min内每5min记录血压、心率。在拔管后15mm分别做动脉血气分析、记录苏醒时间及观察有无嗜睡、呼吸抑制和苏醒期躁动。
1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件统计分析，所有数据以(±s)表示，组内比较应用配对检验，组间比较应用t检验。
2 结果
对照组在拔管时及拔管后10mim内血压、心率均明显高于拔管前。舒芬太尼组拔管时及拔管后血压、心率均明显高于拔管前，但增高幅度明显低于对照组，见表1。病人拔管时间、血气分析两组差异无显著性，见表2。两组病人都没有观察到嗜睡和呼吸抑制，对照组有5例发生苏醒期躁动，而舒芬太尼组没有。表1 拔管前后两组病人心率、血压变化 与对照组相比，a：t=3.72,b：t=4.81,c：t=2.88,P均<0.01,d：t=1.19,e：t=1.52,P均>0.05;与拔管前相比，f：t=10.37,g：t=9.37,h：t=6.17,i：t=4.07,P均<0.01，j：t=0.17，P>0.05表2 术后拔管时间及血气结果
3 讨论
胸科手术病人拔管期间心血管反应较为强烈，可能与麻醉减浅、疼痛、吸痰，拔管时气管刺激等因素有关。有研究表明拔管后5min肾上腺素浓度增加最为明显，将引起血压及心率等明显增高，引起苏醒期躁动[1]。老年人由于血管弹性较差，心肺储备功能降低，剧烈血流动力学改变，容易导致心脑血管意外、心律失常等。为了确保病人安全，防止并发症的发生，抑制病人拔管引起的心血管反应显得尤为重要。
本组结果所示，对照组拔管时及拔管后10mim内血压心率均明显高于拔管前(P<0.01)，舒芬太尼组拔管时及拔管后血压心率均高于拔管前(P<0.01)，但增高幅度明显低于对照组(P<0.05)。表明在拔管前使用小剂量舒芬太尼能较好地抑制拔管引起的心血管反应。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其脂溶性强，与阿片受体的亲和力更强，与等效剂量的芬太尼相比，起效更快，应激反应引起的血动力学及激素水平变化更小，呼吸抑制轻。舒芬太尼对应激反应的抑制作用主要是通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、β-内啡肽和抗利尿激素(ADH)水平，另外还可抑制咽部传入神经冲动的作用[2]。病人拔管时间、血气分析两组差异无显著性，说明小剂量舒芬太尼对病人苏醒时间无明显影响。对照组有5例发生苏醒期躁动，而舒芬太尼组没有，说明舒芬太尼能很好地预防术后苏醒期躁动。有文献表明，0.2μg/kg舒芬太尼能很好地预防术后苏醒期躁动，苏醒质量高，能有效抑制拔管期应激反应，术后副作用少而轻，能明显减少其术后镇痛药的用量[3]。
本组观察虽然舒芬太尼组无病人呼吸抑制，但舒芬太尼对呼吸的影响不容忽视，静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸，并增大大气道阻力，主要是胸壁僵直所致，舒芬太尼对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性。值得注意的是许多因素可影响舒芬太尼所致术后呼吸抑制的程度和持续时间，如手术前应用阿片类药物，围术期给予中枢神经抑制药，术中联合应用吸入麻醉药物，舒芬太尼剂量过大和缺乏外界刺激等，主要是静脉注射芬太尼能够降低吸入麻醉药的MAC，而且可增强巴比妥类、镇痛类、苯二氨艹卓类和其他中枢神经系统抑制药物等的药理作用，联合应用上述药物时均应酌情减量，以防止发生苏醒延迟。氟吗西尼能改善中枢和神经肌肉功能恢复，但氟吗西尼无直接兴奋呼吸中枢作用，在肌肉没有完全恢复的情况应小心应用[4]。
【参考文献】
[1] 沈华，高勇，刘雄华.小剂量芬太尼预防老年人拔管期心血管反应的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2000，16(9)：465.
[2] 刘鲲鹏，廖旭，薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用[J].中国医学导刊，2005，7(6)：454-456.
[3] 王春光，瞿慧，艾青，等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应[J].临床麻醉学杂志，2007，23(11)：900.
[4] 巩红岩.氟吗西尼对咪唑安定的特异性拮抗在全麻术后催醒的应用[J].牡丹江医学院学报，2006，27(5)：46-47.
