婴幼儿气管异物取出术的麻醉处理
发表时间：2010-10-27 浏览次数：425次
作者：陆永红 作者单位：广西壮族自治区第二人民医院麻醉科，广西桂林541002
【摘要】 目的 探寻婴幼儿气管异物取出术中安全、稳定的麻醉方法。方法 对76例需行气管异物取出术的75天～3岁患儿行全身麻醉，先肌注氯胺酮4～8mg/kg，后静推γ-羟丁酸钠40～50mg/kg、地塞米松2.5～5mg、异丙酚2mg/kg。10min后予0.5%～1%丁卡因喷喉麻醉。结果 患儿安静，置镜从容，下颌肌肉松弛，满足术者要求，手术过程顺利。无并发症，患儿均痊愈出院。结论 四种麻醉药物联合应用使患儿迅速进入平稳麻醉状态，适用于婴幼儿气管异物取出术。
【关键词】 婴儿;气管;异物;取出术;麻醉
气管异物是婴幼儿常见的急症之一，异物取出危险性极大，小儿呼吸道直径较狭小，而呼吸道异物直接阻塞呼吸道，异物刺激致气管黏膜炎症水肿，分泌物增多，常引起不同程度的呼吸道梗塞，导致呼吸困难和缺氧。由于麻醉和手术用同一呼吸道，术中要求镇静、镇痛、有一定的肌松，还需保留自主呼吸，术中常发生缺氧，给麻醉处理带来困难。我院2000～2008年共收治76例婴幼儿气管异物,现就麻醉处理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
76例患儿，ASAⅡ～Ⅳ级，年龄75天～3岁，体重6～18kg，病程30min～72天。异物种类：西瓜子36例，花生仁21例，葵瓜子8例，米粒3例，塑料异物2例，甘蔗渣、柚子籽、辣椒、保济丸粒、马蹄皮、茶子壳各1例。异物的位置及例数如下：声门下21例，主气管11例，右支气管32例，左支气管12例。术前有Ⅱ度以上呼吸困难50例，占65.79%。X线异常39例，占51.32%。
1.2 麻醉方法
术前禁食禁水6h。手术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，苯巴比妥2mg/kg。在手术室门口候诊室(亲人身旁)肌肉注射氯胺酮4～8mg/kg，或者直接开放静脉推注1～1.5mg/kg氯胺酮。入睡后进入手术室面罩吸氧，逐项静推以下药物:γ-羟丁酸钠40～50mg/kg、地塞米松2.5～5mg、异丙酚2mg/kg。10min后下颌松弛，即可用麻醉咽喉镜暴露咽喉部，用自制喷雾器以0.5%～1%丁卡因(1mg/kg)分别行会厌周围及气管内2次表麻，稍后用支气管镜插入做异物取出。术中保留自主呼吸，麻醉变浅时静注异丙酚1～2mg/kg，氯胺酮1mg/kg至麻醉满意。
1.3 术中监测和处理
插入支气管镜后从镜侧孔持续给氧，血氧饱和度(SpO2)<90%经侧孔辅助呼吸，如缺氧仍得不到改善或者出现呼吸暂停，退出支气管镜，面罩加压供氧控制呼吸，缺氧改善后再行操作。术中常规监测BP、ECG、HR、SpO2。手术结束时嘱手术医生充分吸尽呼吸道分泌物后用面罩吸氧。待小儿清醒，SpO2>95%送回监护室。
2 结果
此麻醉方法顺利完成手术，患儿少动，置镜从容，下颌松弛，满足术者要求。手术时间15～45min，术后25～40min内清醒。术中术后无并发症发生，全组均痊愈出院。
3 讨论
3.1 婴幼儿气管异物取出术平稳麻醉的重要性
由于婴幼儿常常伴有紧张、恐惧、心理脆弱，如没有平稳的麻醉、舒适的条件做基础，取出异物过程将造成置镜困难、喉痉挛、喉水肿以及伤害性刺激引起的反应，甚至心跳骤停。以致对患儿气管、支气管黏膜造成医原性损伤，引起严重并发症[1]。小儿不能合作，哭闹，躁动挣扎加重呼吸困难，机体缺氧。资料表明患儿在哭闹深吸气时肺内压-4～-6.7kPa，挣扎憋气时肺内压上升达6.7kPa，气管内瞬间快速气流会造成将夹持的气管异物移位、脱落。给取出增加困难和危险。静脉全麻保留呼吸，充分氧供，维持呼吸道通畅，是保证手术快捷成功的关键。
3.2 四种麻醉药的优势互补
氯胺酮静注30s～2min，肌注1～3min发挥作用，小儿入手术室前在亲人身旁注射，患儿很快安然入睡，未见呼吸抑制、缺氧加重现象。入室后给γ-羟丁酸钠、异丙酚。氯胺酮主要抑制丘脑—新皮质系统和大脑联络经路，具有较强的镇痛效果，是唯一具镇静、镇痛的麻醉药。在单独较大剂量应用常常出现循环兴奋、术后清醒延迟和精神不良反应。而小剂量氯胺酮仍有良好的镇痛作用，对术后恢复影响也较少[2]。异丙酚为快速短效镇静安眠药，抑制咽喉反应，且使下颌松弛，声带外展，咳嗽发生率低，能减少儿茶酚胺释放量，使循环相对稳定，并能减少术后的躁动和呕吐，在诱导平稳，注射慢的情况下，对呼吸及循环抑制小[3]。氯胺酮可减轻异丙酚诱导期的心血管抑制作用，异丙酚可有效地控制氯胺酮维持心血管兴奋和复苏期精神症状。因此异丙酚和氯胺酮复合应用从药理学上优势互补，维持循环的稳定，但对呼吸均有抑制作用，临床使用应严密监测呼吸功能。异丙酚须注意给药速度，切忌快速推注。
氯胺酮有增快心率、增加氧耗，同时咽喉反射不消失、下颌松弛差的特点。γ-羟丁酸钠是生理代谢产物，毒性低。对中枢神经系统抑制，但呼吸中枢对CO2的敏感性不变，故对呼吸无明显抑制作用，循环稳定，使心率减慢，能对抗氯胺酮加快心率的作用，使麻醉平稳。γ-羟丁酸钠对咽喉反射的抑制，下颌松弛，有利于气管镜通过。
丁卡因充分的表麻能有效地抑制咽喉、气管的咳嗽反射，减少喉、气管的痉挛，增加手术的安全性，充分的表麻可减少全麻用药量。四者联合应用起到了很好的互补作用。
4 体会
全身麻醉应用于婴幼儿气管异物探取术，采用咽喉气管表面麻醉加氯胺酮复合γ-羟丁酸钠、异丙酚麻醉，在临床应用中能使患儿快速进入麻醉状态，麻醉平稳，满足手术要求。应注意以下几点：重视氧储备，维持呼吸道通畅，术中严密监测管理，急救设施准备完善，术后仍需严密观察，预防术后呼吸困难及并发症的发生。
【参考文献】
[1]杨晖，高永杰.全身麻醉用于小儿特殊类型气管异物探取术[J].中国医刊,2007,42(6)：36-37.
[2]付金厚.γ-羟基丁酸钠联合氯胺酮麻醉在小儿气管异物取出术中的应用[J].郑州大学学报：医学版,2003,38(3):468.
[3]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:523-524.
