异丙酚对肝叶切除术患者术后血浆D乳酸及内毒素浓度的影响
发表时间：2010-10-29 浏览次数：360次
作者：曾 凯， 高友光， 林 群， 林财珠 作者单位：福建医科大学 附属第一医院麻醉科，福州 350005
【摘要】目的 探讨异丙酚对肝叶切除术患者术后血浆D乳酸及内毒素浓度的影响。 方法 选择原发性肝癌ASA Ⅰ～Ⅱ级、在第一肝门联合肝下下腔静脉阻断下行肝叶切除的患者30例，随机分为异丙酚组和对照组。异丙酚组术中持续输注异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，对照组持续输注等量生理盐水至手术结束。分别在术前2 h、术后2，12，24，48 h检测外周静脉血血浆D乳酸和内毒素(LPS)浓度。 结果 2组术后2 h外周血浆D乳酸及LPS水平较术前2 h升高，于24 h达高峰(P<0.05)。与对照组比较，异丙酚组术后各时间点外周血血浆D乳酸及LPS浓度显著降低(P<0.05)。 结论 异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1可降低第一肝门联合肝下下腔静脉阻断下行肝叶切除术患者术后血浆D乳酸及LPS浓度。
【关键词】 二异丙酚 肝切除术 乳酸 内毒素类
近年对于巨大右肝癌、中肝癌等常采取第一肝门联合肝下下腔静脉阻断手术以减少出血，清晰术野[1]。肝门阻断后，门脉回流受阻，小肠毛细血管血流严重瘀滞，肠组织缺血缺氧，致肠组织细胞受损。异丙酚是目前常用的静脉麻醉药，其结构上的特殊性使其具有较强的抗氧化潜能。笔者通过观察异丙酚对肝叶切除术患者术后血浆D乳酸及内毒素(LPS)浓度的影响，探讨异丙酚对肠道保护作用的可能机制，为临床实践提供资料。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2007年7月-2008年9月在第一肝门联合肝下下腔静脉阻断下行肝叶切除的原发性肝癌患者30例，ASAⅠ～Ⅱ。随机分为异丙酚组(A组)和对照组(B组)：A组15例，男性9例，女性6例，年龄(48.6±7.4)岁(41～56岁);B组15例，男性8例，女性7例，年龄(50.1±8.2)岁(42～58岁)。术前无贫血，肝功能正常，无黄疸、血糖升高，无菌血症，术前均未用化学治疗。所有患者接受同一个治疗小组治疗。对于术中未进行肝门阻断、阻断时间<10 min、重复多次阻断肝门累计总时间>60 min、出血总量>1 500 mL的患者，均不计入本次入选范围内。
1.2 麻醉方法 均采用东茛菪碱0.06 mg、咪唑安定0.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg静脉滴注，快速诱导气管插管。诱导插管后，A组用微量注射泵持续输注异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，B组持续输注等量生理盐水至手术结束。2组术中持续吸入异氟醚1.0～1.5 MAC，静脉持续泵入瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1、维库溴铵1.5～2.0 μg·kg-1·min-1维持麻醉。维持呼气末CO2分压35～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。
1.3 阻断过程麻醉管理 患者入室后用16G留置针穿刺开放上肢静脉，30 min内输入复方氯化钠溶液10 mL/kg以补充术前禁食所失液体量。麻醉平稳后行左侧桡动脉穿刺，直接动脉测压;颈内静脉或锁骨下静脉置管，测中心静脉压(CVP)，以备抽取静脉血样。随后在第一肝门阻断联合肝下下腔静脉阻断前输完琥珀酰明胶(佳乐施)15 mL/kg;术中丢失血液量以等量的佳乐施代替;阻断以及开放过程，根据CVP、心率以及血压来调节复方氯化钠的输入速度，平均动脉压<60 mmHg时，使用小剂量去氧肾上腺素。当血红蛋白<90 g/L时，考虑输血以保持红细胞压积>25%。术毕予速尿20～40 mg利尿。
1.4 术中观察指标 术中连续监测心电图、动脉压、CVP、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温、尿量等。定期分析血气、检测凝血功能。在严格无菌条件下于术前2 h及术后2、12、24、48 h抽取中心静脉血10 mL检测。改良酶学分光光度法检测血浆D乳酸(D乳酸标准液及右旋乳酸脱氢酶，Sigma公司);脂多糖ELISA检测试剂盒(上海沪尚生物科技有限公司)检测LPS。
1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验及ANOVA分析，P<0.05为差别有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况 2组患者性别、年龄、身高和体质量指数的差别无统计学意义。
2.2 血浆D乳酸及LPS水平 与术前2 h比较，2组术后2 h外周血浆D乳酸及LPS水平升高(P<0.05)，于24 h达高峰(表1)。与B组比较，A组术后各时间点患者外周血血浆D乳酸及LPS浓度显著降低(P<0.05，表1)。表1 患者外周血D乳酸与内毒素浓度的变化
3 讨 论
D乳酸是肠道固有细菌的代谢终产物，由于哺乳动物机体各种组织均不产生D乳酸，也没有快速代谢分解D乳酸的酶系统,所以血中的D乳酸基本上来源于肠道，因此循环血中D乳酸浓度的增加实际上反映了肠黏膜通透性增加。Cao等研究显示，大鼠全肝血流阻断再灌注处理组肠黏膜组织损害明显，门静脉血中D乳酸水平明显升高[2]。Filos等采用Pringle法阻断大鼠肝十二指肠韧带30 min，发现肠系膜淋巴结和肝脏培养出肠道细菌，门静脉血和主动脉血内毒素明显增加[3]。动物实验已证实，第一肝门或全肝阻断后，肠黏膜通透性增加，可导致肠道细菌和内毒素移位。本研究结果显示，第一肝门联合肝下下腔静脉阻断下行肝叶切除术患者术后，外周血血浆D乳酸及LPS浓度均较术前明显增加，也证实上述观点。发生术后肠黏膜通透性增加的原因可能与这种类似全肝阻断的术式所引起的血流动力学急剧变化、缺血再灌注损伤和门脉回流受阻，小肠毛细血管血流严重瘀滞所导致肠黏膜缺血缺氧甚至损害有关。
静脉全身麻醉药异丙酚目前广泛应用于临床麻醉和ICU镇静。因其结构类似于维生素E，可减少自由基生成，维持细胞膜和线粒体功能稳定。有文献报道，异丙酚可通过抑制缺血再灌注的Ca2+超载，减少氧自由基生成，减轻小肠组织水肿，从而减轻兔小肠缺血再灌注损伤[4]。本研究中，异丙酚组外周血血浆D乳酸及LPS浓度较对照组明显减少，在一定程度上说明异丙酚降低了第一肝门联合肝下下腔静脉阻断下行肝叶切除术患者术后肠黏膜通透性，减少LPS移位，故异丙酚对肠道可能具有一定的保护作用。
【参考文献】
[1] Otsubo T，Takasaki K，Yamamoto M，et al. Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver[J]. Surg， 2004，135(1):6773.
[2] Cao D Q，Chen Y P，Li Y G，et al.Treatment with total hepatic vascular exclusion and reperfusion for the intestinal barrier in rats[J]. Cent South Univ：Med Sci， 2005，30(4):433436.
[3] Filos K S，Kirkilesis I，Spiliopoulou I，et al.Bacterial translocation，endotoxaemia and apoptosis following Pringle manoeuvre in rats[J]. Injury，2004，35(1):3543.
[4] 毛新俊，胡振快，文 俊. 异丙酚对兔小肠缺血再灌注损伤的保护作用[J]. 中华麻醉学杂志， 2005，25(9):704705.
