喉罩对麻醉生理的影响及其临床应用进展

　　作者：阮浩神，何睿林 作者单位：1.广西壮族自治区民族医院麻醉科，广西南宁530001;2.广西医科大学第一附属医院西院手术麻醉科，广西南宁530001

　　【关键词】 喉罩;麻醉，全身

　　喉罩(laryngeal mask airway，LMA)是一种特殊类型的通气管，是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具，因其具有操作简便、易于掌握、损伤小、病人耐受好等优点，已被广泛应用于全身麻醉尤其短小全麻手术呼吸管理以及抢救时的紧急气道开放。为更好地利用LMA，笔者就其对麻醉生理的影响及临床应用进展作一综述。

　　1 LMA对麻醉生理的影响

　　1.1 对气道耐受性和呼吸参数的影响

　　LMA置入不易造成气管插管常见的声门、气管内损伤，在较浅全麻状态下也可保持良好的气道耐受性。近年来，已有不少文献报道了全身麻醉中应用LMA对呼吸参数的影响。文光良等[1]研究发现在成人行机械通气时，相同通气参数下，LMA通气时呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)之间有良好的相关性， 且PETCO2和PaCO2约高于气管插管通气。分析其原因可能与会厌下垂，部分遮挡LMA罩口、气道不畅、罩口内设有内嵴、LMA近端内径变小，影响气体顺利排出和气体交换相对不足有关。蔡王君等[2]将双气囊、双管型Prosea喉罩(1aryngeal mask airway proseal，PLMA)在间歇正压通气全麻下用于一组行侧卧位经皮肾镜手术的病人，结果PLMA组在正卧位和侧卧位各时间点分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、气道峰压(Pmax)、脉搏氧饱和度(SpO2)、PETCO2等通气相关指标与气管插管组比较差异无显著性(P>0.05)，PLMA在侧卧位时可以达到与气管插管一样的通气效果，并且减少了不良反应及并发症。

　　一项评价研究[3]使用4号管径的LMA Supreme，对100位妇女测量其易插入性，确定喉头舒适度光纤分级，评价口咽峰压，并报告不良事件。LMA Supreme插入时间为(10.0±4.7)s，范围8～30s。LMA Supreme插入后即时和手术结束时喉的适应度以纤维镜检查所见评估，所有病例均为优。在标准化室内压后，套囊压达到5.88kPa时套内容量是(18.4±3.8)ml，范围8～31ml。口咽峰压是(2.75±0.37)kPa，范围2.06～3.45kPa。8例患者(8.1%)主诉轻微咽痛。没有病例报告吞咽和发声困难。提示LMA Supreme易于插入，咽喉部舒适度优越，气道发病率低。口咽峰压则与来自LMA ProSeal的早期资料相当。

　　可见，随着新型LMA的不断推出和应用，LMA不仅气道耐受性或者适应性不断改善，并且其通气效果和传统气管插管无异，并具有优越的咽喉部舒适度，气道耐受性良好。由于PETCO2和PaCO2具有良好的相关性，因此推荐采用PETCO2作为通气功能监测指标，以确保有效的肺通气效果。

　　1.2 对麻醉中心血管反应、血流动力学的影响

　　气管插管全麻在插管和拔管期间常引起较明显的呼吸循环变化，如呛咳、躁动、血压升高、心率增快等，此种心血管反应虽为一过性，对心肺功能正常的尚能代偿，但对合并高血压病、心脏病的患者，可造成严重影响如心律失常甚或心跳骤停，尤其在腹腔镜手术时，由于一定时间的气腹压和术中体位引起的血流动力学影响，此种不利影响可能会更甚。

　　那么应用LMA对全身麻醉下心血管的影响又如何呢?赵国胜等[4]将PLMA应用于静脉全麻下行妇科腹腔镜手术，观察到气管插管组在插管期、拔管期存在较明显的血压、心率变化。而LMA与气管插管相比，则体现了无喉头和气管的机械性刺激、插入和拔出时心血管不良反应小、术中较少引起呛咳、术后较少发生咽喉痛等优点。另一项前瞻性、随机化对照试验[5]比较了PLMA和气管插管用于择期手术后ICU护理的效果。结果，相对于气管插管组，LMA组(ICU-P组，在术毕时将气管内插管更换为PLMA)麻醉复苏后拔除PLMA时心血管变化较少：收缩压增加，为(2.41±0.74)kPa vs(4.61±0.75)kPa(P<0.05)，平均动脉压增加，为(1.49±0.43)kPa vs(3.01±0.45)kPa，心率增加，为(9.3±2.9)vs(12.9±2.2)min(P<0.05)。从手术室转送到ICU 和留驻ICU过程中经由PLMA通气成功且无任何不良反应。

　　必须指出，应用PLMA于全麻手术时相关的心血管反应较气管插管者大大减少，但仍不能完全避免，诸多学者对此进行了深入研究。Jeon WJ等[6]对4组共100例患者采用瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注给予的方法，对插入Cobra喉周通气道(Cobra Perilaryngeal airway，Cobra PLA)的容易度进行了评价。在所有组中丙泊酚效应器浓度设定在6μg/ml 。在丙泊酚麻醉诱导前，各组靶效应部位瑞芬太尼浓度分别为1、2、3、4ng/ml。结果显示，瑞芬太尼效应器浓度在2ng/ml可提供首次尝试插入Cobra PLA时最小的血流动力学干扰和较短时期的呼吸暂停。表明瑞芬太尼联合应用丙泊酚可以为Cobra喉周通气道的插入提供更为舒适的条件。

　　显然，LMA应用于全麻手术维持通气，尤其在联合应用丙泊酚、瑞芬太尼等时，可明显减少与气管插管相关的心血管反应，并维持术中较稳定的血流动力学状态，这对合并高血压、心脏病的患者来说，具有重要的临床价值。

　　2 LMA的临床应用

　　2.1 小儿麻醉

　　LMA由于应用简单方便，对患儿刺激小，一般不需要使用肌肉松弛药，适用于肌松要求不高的短小手术，其对血液动力学和眼压的影响均较气管插管小。有学者[7]比较了在丙泊酚麻醉诱导之前给予氯胺酮和阿芬太尼对80例年龄在3～132个月之间的儿童PLMA插入条件和血流动力学改变的影响。发现，与阿芬太尼20μg/ml比较，在置入PLMA期间给予氯胺酮0.5mg/kg和丙泊酚4mg/kg可保持血流动力学稳定，并且缩短自主呼吸恢复的时间。此外，使用氯胺酮时PLMA插入的条件类似于使用阿芬太尼者。

　　上述LMA主要应用于静脉全身麻醉，杨志伟等[8]则专门探讨了经LMA全凭异氟醚吸入麻醉用于小儿浅表手术的方法及效果，显示所有患儿均成功置入LMA，麻醉过程总体平稳，术中无窒息和误吸发生，患儿睁眼时间为(7.23±2.50)min，术后24h访视患儿对手术过程无记忆，据此认为在LMA通气保证呼吸道畅通的条件下全凭异氟醚吸入麻醉对小儿浅表手术安全有效。

　　由于小儿口咽部相对容积较小，且组织脆嫩，置入不当或LMA通气道套囊充气过度可能对咽喉组织结构施加较高的侧压力，进而导致损伤、水肿等不良反应，重者可导致呼吸道梗阻等危险。活体数据表明，当套囊充气至厂家推荐最大膨胀容量的30%时即可导致套囊内高压产生。一项研究[9]对240例儿童(0～15岁)前瞻性评估了小儿专用LMA通气道(尺寸为1～3号)的压力-容量曲线。随着LMA通气道插入，套囊以1ml的增量充入空气至厂家最大推荐容量，随后测量每毫升套囊压力，最后所有套囊的压力被调节至5.39kPa。结果，在所有被研究的不同品牌和规格的LMA通气道，当充气达到最大推荐容量均导致套囊内高压，大约一半的套囊在达到最大容量时出现套囊压力≥7.98kPa。因此笔者建议小儿LMA通气道的充气应当使用套囊压力计以作指导。

　　基于小儿生理特点，置入 LMA 之前应根据年龄、体重选择合适的型号，而恰当采用丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼或氯胺酮，可有助于LMA 的置入并减少对呼吸循环的干扰。

　　2.2 老年麻醉

　　老年患者常伴有高血压、冠心病和慢性阻塞性肺疾病等，除小手术外，常选择全麻气管插管。气管插管由于喉镜置入和插入导管的刺激往往出现心率增快血压升高或心律失常、心肌耗氧量增加等心血管不良反应和气管、支气管痉挛等现象，大大增加了麻醉风险。而LMA通气道对喉头及气管不产生机械损伤，对循环功能影响轻微，特别是老年患者手术麻醉对循环稳定要求较高，要求诱导和苏醒不出现刺激性呛咳，术后尽早苏醒，减少呼吸系统并发症尤其重要，故老年人应用LMA通气全麻较为适宜[10]。陈世云等[11]报道了5例年龄>90岁的超高龄患者应用LMA全麻下行眼科手术，在LMA通气下采用丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶控输注技术有助于超高龄患者平稳度过围术期，减少并发症，提高围术期安全。

　　一般而言，老年人重要器官的功能显著降低，由于随其衰老而发生的全身性退变及重要器官储备功能的明显降低，于麻醉—手术期间较易发生重要功能的失代偿状态，极大地增加其麻醉危险性。因此，尽管LMA适用于老年人全麻手术，仍应加强术中对呼吸、循环等项目的监测，以降低麻醉风险。

　　2.3 区域麻醉

　　区域麻醉技术被广泛应用于诸如甲状腺、膀胱镜检查等手术，由于阻滞范围局限，有时不能完全满足手术需要，气管插管全麻对较为短小的手术而言也并非最佳选择，因此应用LMA配合适度的浅全麻就成为一种可行之法。在颈丛阻滞复合LMA全麻就是甲状腺手术的一种较为理想的麻醉方法[12]，一方面LMA能保持患者的呼吸道通畅，维持良好的氧合功能;另一方面，由于双侧颈浅丛神经阻滞抑制了颈前手术区的疼痛刺激，可减少全身麻醉药的用量，并能保持良好的术后镇痛。而硬膜外复合LMA丙泊酚静脉全麻[13]则是重症肌无力胸腺瘤切除术的一种理想方法，避免了术中使用肌松药(术后发生 MG危象的直接原因)，同时减少芬太尼等呼吸抑制药物的使用，在维持较好麻醉效果、保证手术需要的前提下，能尽量减少麻醉对机体的不良影响，更有利于患者术后保持气道通畅，减少呼吸肌麻痹。Kim MK等[14]通过研究确定了在没有使用神经肌肉阻滞情况下，靶控输注丙泊酚3.5mg/ml时，为成功插入LMA通气道提供最佳条件的效应部位瑞芬太尼的浓度：半数成人EC(50)为3.04(SD0.49)ng/ml。从概率分析，瑞芬太尼的EC(50)和EC(95)分别是2.84ng/ml(95%可信区间2.09～3.57ng/ml)和3.79ng/ml(95%可信区间3.26～9.25ng/ml)。

　　2.4 急救复苏

　　对心搏骤停的患者，迅速建立人工气道、保持气道畅通、恢复通气是复苏成功的必要措施。然而大部分医护人员不掌握气管内插管技术、在胸外按压的同时做气管内插管难度更大，导致延误插管时间，LMA的诞生弥补了这项空白。一项对27架英国直升机救护气道装置可用性的因特网调查资料[15]显示，24 架(92%)拥有至少1个声门上气道装置。而在一个人体模型研究[16]中，由护士、麻醉护士、随行医务人员、内科医师和麻醉医师按随机顺序插入不同的LMA装置3次，评价成功插入的时间、成功率和插入的容易度。结果提示，在仅接受过有限的气道训练的情况下， 经典LMA通气道(classic Laryngeal Mask Airway ，cLMA)、PLMA和Laryngeal Tube (LT)应当评估为可用装置。美国麻醉医师协会已将其列为“无法通气、无法插管 ”困难呼吸道的急救方法。在日本，将LMA作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。因此，有理由认为LMA在急诊抢救可作为首选的气道开放方法，可为增加抢救成功率、时效性提供保证。

　　2.5 困难气道

　　困难气道是指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难;在临床中困难气道是麻醉医师经常遇见的棘手问题，也是麻醉、急救和ICU医师十分关注的问题。麻醉并发症的发生率和病死率与困难气道的处理密切相关，在麻醉意外死亡病例中，因困难气管插管所致占30%。气管插管型喉罩通气道(Intubating Laryngeal Mask Airway，ILMA)是一种为引导盲探气管插管而特殊设计的新型喉罩通气道，不仅具有普通型喉罩通气道的特性，还可应用气管导管进行插管。何海波等[17]选择术前预测气管插管困难的拟在全麻下实施择期手术的60例18～75岁患者，随机分成两组。经口置入ILMA后，盲探组(n=30)经ILMA盲探插入气管导管;FOB组(n=30)经ILMA用FOB引导气管插管，结果60例患者均成功置入ILMA。盲探组有5例需调整ILMA的位置或重新置入后获得满意的肺通气效果，FOB组均顺利完成气管插管。据此该学者认为经ILMA盲探或应用FOB引导气管插管具有操作简单、容易、心血管反应小以及气管插管成功率高等优点，作为一种安全有效的通气工具和气管插管引导装置，为气道管理以及解决困难气道维持和困难气管插管提供了新的安全有效的选择。除了ILMA，对已知具有困难气道的患者也可使用LMA CTrach 施行清醒气管内插管。在给予咪达唑仑、阿托品、瑞芬太尼持续输注和利多卡因局部表麻后开始插管。限定插管次数在3次，且时间调节在5min。一旦失败就使用光纤引导下清醒气管插管。结果发现在所有患者，装置均插入成功且耐受性良好。没有患者出现对此操作的不愉快回忆。因此认为，LMA CTrach易于使用，耐受性良好，适合于已知困难气道的患者行清醒口腔气管插管[18]。

　　3 与LMA应用有关的一些问题

　　3.1 气道安全性

　　自1991年LMA通过美国食品与药品管理局(FDA)认可进入临床以来，经不断发展，目前已成为可靠的气道处理方法之一。LMA充气后在咽部形成一低压的气囊封闭喉口，除能得到满意的通气以外，还能引导气管插管，具有许多临床应用优点。尤其是无论麻醉医师的经验是否足够均可以快速而又容易地置入LMA，其成功率在90%以上，从而可降低咳嗽发生的频率和置入后的咽喉炎发生率。正确的LMA置入不会影响声带功能，患者戴LMA时可以发声。而食管气道双腔导管可获得有效通气，其在急救情况下的应用十分成功，缺点是只有成人型号。

　　最近一项研究[19]将一种新型喉罩(LMA Supreme，LMA-S)应用于100例择期、健康的已麻醉患者，并对其易用性、通气质量、解剖和功能位、气道峰压和并发症进行评价。结果显示LMA-S 易于并且插入迅速，插入时间中位数(范围)是18s(5～120s) 。通气期间，所有患者均能获得7ml/kg的呼气潮气量，气道峰压中位数(范围)是0.24kPa(0.13～0.39kPa)。全组只有1例出现较少反流，而没有误吸。其他并发症和不良反应也罕见或少见。表明LMA-S能够提供可靠的气道和良好的气道密封性。

　　3.2 应用LMA的不足之处

　　尽管应用LMA具有许多优点，但由于其自身结构特性，缺点或者不足也是难免的。比如插入PLMA可引起声带机械性闭合;在保留自主呼吸的患者应用PLMA时，如果发生部分上呼吸道梗阻，可引起食管充气和胃扩张;在正压通气时应用PLMA也可引起食管充气;PLMA独特的结构设计使其具有比SLMA更好的消化道和呼吸道分隔功能，从而提高了LMA通气道预防肺误吸的能力和在正压通气中的应用范围，但是这种独特的结构也带来了一些新的问题[20]。因此提醒我们，在把LMA应用于全身麻醉、困难气道、急救复苏等方面时，都必须充分考虑其优缺点，作出正确评估，发挥其易用性、有效性和安全性，尽可能减少使用不当所带来的不良反应和并发症。

　　4 结语

　　总之，LMA作为一种新型的气道管理设备，不仅气道耐受性或者适应性不断改善，并且其通气效果已被证明和传统气管插管相同，同时可明显减少与气管插管相关的心血管反应，术中可以维持较稳定的血流动力学状态。其在小儿麻醉、老年麻醉、区域麻醉、急救复苏和困难气道方面的应用尤具优势，可迅速开放气道，使用安全、有效、快捷。总之，恰当应用LMA可降低插管难度，提高其成功率，并相对减少插管相关并发症的发生。但由于其自身结构特性的不足，仍应重视术中各项常规监测。

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