甲状腺切除术后镇痛的临床现状

　　作者：吴国远 作者单位：广西柳州市中医院，广西中医学院第三临床医院，广西柳州545001

　　【关键词】 甲状腺切除术;疼痛，手术后;镇痛

　　手术的创伤和术后疼痛是伤害性刺激，可引起机体应激反应[1]，可导致“全身应激反应”，而过度的应激反应是引起术后并发症的关键因素，从而影响机体自主性和免疫系统，导致一系列的术后紊乱。而甲状腺手术后病人，因为疼痛有碍吞咽、咳嗽，再加上特殊的术后半坐体位，对术后的恢复、提高术后病人的生活质量均有一定的影响。因此，及时有效地控制术后疼痛不仅可减轻病人主观感觉上的痛苦，而且能更适宜地调节机体的应激反应，减轻免疫抑制。笔者就有关甲状腺切除术后镇痛的临床现状作一综述。

　　1 芬太尼透皮肤贴剂

　　芬太尼透皮肤贴剂是目前世界上唯一通过透皮吸收的强效镇痛剂。芬太尼为一种高选择性与μ—阿片受体相结合的强阿片类镇痛药，其透皮贴剂作为一种使用方便、作用确切的制剂，广泛应用于临床[2]。高效、低分子量和高脂溶性的芬太尼适合于透皮给药，在持续贴敷27h后，仍然可从中回收28%～84%活性成分[3]，可消除传统镇痛药物高峰与低谷时的浓度差异，能平稳镇痛。目前芬太尼透皮贴剂有四种规格：25、50、75、100μg/h，初始剂量为25μg/h，可以根据镇痛效果来调整。梁建华等认为[4]5mg剂量的芬太尼透皮贴剂对普外术后病人的镇痛效果确切，使用方便安全，值得在临床推广应用。芬太尼透皮贴剂使用后未见报道发生呼吸、循环、消化和神经系统的明显不良反应[5]，虽然也有恶心、呕吐，但给予氟哌啶2.5mg静脉注射后能起到良好的预防和治疗作用，引起的不良反应比吗啡少，在老年人体内清除率减慢，半减期延长，因此老年人对芬太尼比年轻人敏感。肝病患者可使芬太尼排泄延迟，使用时应因人而异。

　　2 针刺疗法

　　国内王莉萍[6]取穴：合谷(双)、外关(双)、扶突。每次选1～3个穴位，用40mm毫针，快速进针(进针角度和深度根据具体情况而定)，得气后，提插强刺激，留针20min。合谷穴为手阳明大肠经之原穴，具有和内调外、宣上导下、通达全身原气之功能，是常用的止痛要穴;外关属手少阳三焦经之络穴，经络直通颈部，“经脉所通,主治所及”，尤适用于颈部疾患;扶突为局部取穴，旨在疏通局部经络，通调气血。三穴合用，目的在于疏通经络，调和气血，平衡阴阳，调畅气机，活血化瘀，通则不痛。另外通过穴位针刺，还能触发体内镇痛系统，从而增加镇痛效果。有学者报道[7]镇痛效果优者为70.83%，良者为20.83%，差者为8.33%，总有效率为91.76%。

　　3 超前镇痛

　　超前镇痛理论认为[8]，手术疼痛可以分为2个阶段，初始阶段由手术创伤直接引起，继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强即中枢敏感化，其结果出现感觉视野扩大，疼痛过敏，持续时间延长。手术等伤害性刺激，通过激活释放一些伤害物质如P物质、兴奋性氨基酸等介导作用于致敏的高阈Aδ和C纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神经元兴奋性增强，对正常无害性刺激反应也增强。因此超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取的一种措施，可防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛[9]。

　　3.1 布托啡诺

　　是一种混合型阿片受体激动—拮抗剂，布托啡诺及其代谢产物通过对激动κ—阿片肽受体而产生镇痛作用，而对阿片受体则具有激动和拮抗双重作用，其镇痛作用强(为吗啡的5倍)，起效时间、作用高峰时间与吗啡类似。布托啡诺使用比较安全，起效快，静脉推注1min即可起效，4～5min达最大效应，单剂量作用可维持3～4h，不良反应主要有轻、中度的头晕，恶心、呕吐等，发生率较低，随着剂量的增加而增大[10]。常规用药对心率和呼吸无影响，值得临床采用。

　　3.2 氯诺昔康

　　氯诺昔康是一种新的非甾体类抗炎药，主要通过抑制COX2的活性，减少前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2的生成产生镇痛作用，也可通过激活内源性阿片肽的释放发挥中枢性镇痛作用，因而被认为是治疗术后疼痛的有效药物[11]。用于甲状腺手术超前镇痛效果明显，因该药在起效前有一个明显的潜伏期[12]，手术开始前30min预注氯诺昔康8mg能够发挥氯诺昔康超前镇痛的作用。但由于氯诺昔康是一种非选择性环氧化酶抑制剂，因此对胃肠道黏膜有一定的刺激作用，发生率为6.5%～10.2%，与用量有一定关系[13]。

　　3.3 氟比洛芬酯

　　是氟比洛芬的前体药，将其以脂微球(LM)作为载体，使得其具有向炎症及创伤组织聚集的靶向性，并且具有起效更快、作用时间更长、副作用更小的优点[14]。在手术开始前1h即使用氟比洛芬酯，目的是能让药物有足够的作用时间被前列腺素合成细胞(如巨噬细胞、中性粒细胞等)摄取，在创伤出现前即阻断前列腺素的合成，起到所谓的超前镇痛作用[15]。

　　4 病人静脉自控镇痛(PCIA)

　　舒芬太尼、芬太尼[16,17]是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药，效果确切，为术后疼痛的主要镇痛药物。PCIA使药物通过静脉直接进入血液循环，依据较高的血药浓度渗透过血脑屏障与中枢神经系统的阿片受体而起作用，直接而迅速发挥药效作用。PCIA使用方便，不受麻醉方式、体位等的限制，只需开辟一条静脉通路，可以经三通接头与术后静脉输液同步进行。可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，从而避免不同个体使用常规剂量不足或用药过量的情况[18]，符合药代动力学原理,不良反应的发生率低，提高了术后镇痛的安全性。但是有研究表明[19]不同病人对药物的需求差异很大，而PCA对用药剂量的限制范围很宽，如：不同病人使用PCA时，每小时内吗啡用量可以从0～10ng不等。因此，在使用时应根据患者术后在不同时刻、不同疼痛程度下调整药物，以获得最佳的镇痛效果。

　　5 吗啡局部镇痛

　　阿片类受体既存在于中枢神经系统也分布于周围神经末梢，阿片类药物可直接与外周神经纤维上的受体结合而发挥镇痛作用[20]。因此，随着外周阿片肽能系统的发现，吗啡的局部镇痛作用开始受到众多学者的关注[21]。吗啡的局部镇痛作用具有特异性，和中枢一样，外周阿片受体主要有μ、δ和κ受体，三者均可特异性介导外周的镇痛作用，其中以μ受体作用最突出，δ受体次之。目前已从形态和功能上证实了从免疫细胞来的阿片肽和位于外周感觉神经上的受体相结合产生镇痛作用，阿片受体激动剂占领受体后，可能通过以下2种途径产生镇痛作用：①降低感受疼痛的传入神经末梢的兴奋性，抑制动作电位的传播;②从中枢或初级传入神经纤维末梢来的P物质释放被抑制。

　　6 展望未来

　　近年来随着医疗技术的突飞猛进，甲状腺手术的不断改进，手术方式由颈前开放到微创技术的应用径路有[22]：①胸骨切迹径路[23];②锁骨下径路[24];③腋窝径路;④胸骨前径路等。给术后镇痛提出了新的挑战，特别是胸骨前径路，由胸骨前平双乳头，沿胸大肌筋膜浅层钝性分离至甲状腺，单一镇痛方法已经不能满足术后的镇痛，国内有学者[25]提出吗啡局部注射联合PCIA的方法能满足胸骨切迹径路的术后镇痛。而如何采用一种方法对微创甲状腺手术后镇痛，既安全无副作用又能达到满意的镇痛效果，尚有待进一步探讨。

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