肝功能异常患者胸部手术的麻醉处理
发表时间：2010-10-25 浏览次数：487次
作者：唐华军 作者单位：(广西胸科医院麻醉科，广西?柳州?545005 E-mail:tanghuajun1975@163.com)
【摘要】 目的 探讨肝功能异常胸部手术患者围手术期出血问题的麻醉处理。方法 对肝功能异常32例施行各类胸部手术，面临出血问题采取术前纠正肝功能，适当补入凝血物质，术中给予止血药物，出血量大者及时输血补液，术后如引流量大则给止血药、血液制品，尽量避免二次开胸止血。结果 17例出血量不多，13例术中出血量大，术中及时妥善处理，安全渡过围手术期，仅2例患者术后引流量过多需二次开胸止血。结论 只要围手术期做好对肝功能异常患者的治疗，就能减少胸部手术的出血并发症，确保患者围手术期安全。
【关键词】 肝功能不全;胸外科手术;出血;麻醉
胸部疾病患者肝功能异常主要原因有病毒性肝炎、药物性肝炎(尤其是结核病使用抗结核药患者)。这些患者如需要手术治疗，由于部分患者术中出血量大、肝细胞损伤严重、凝血机制障碍，会出现围术期出血的问题，给手术麻醉带来很大的挑战。笔者总结广西胸科医院从2007年1月～2010年3月间，对肝功能异常患者进行胸部手术32例出血问题及麻醉处理的经验及教训，报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 患者32例，其中乙型病毒性肝炎患者22例，丙型病毒性肝炎2例，药物性肝炎8例。其中心包部分切除术5例，瓣膜置换术5例，脓胸清理加纤维板剥脱术12例，胸膜肺切除4例，肺叶切除6例。术前肝功能异常32例，经术前药物治疗转氨酶基本正常22例，难以控制到正常的10例，血清白蛋白<35g/L有10例，白蛋白最低为27.6g/L，见表1。凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)有8例稍延长，比正常值长1～5s，经药物治疗或输入新鲜血浆处理后正常。
1.2 麻醉方法 术前给予阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg、咪达唑仑5mg。入室后开通静脉通路，麻醉诱导予咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酸脂肪乳0.2mg/kg、阿曲库铵0.6～0.8mg/kg、芬太尼0.2～0.5mg，随后插入单腔气管导管或双腔气管导管，用麻醉机行机械通气。麻醉维持予芬太尼1～2μg/(kg·h)、丙泊酚2～4mg/(kg·h)、阿曲库铵40mg/h，通过调整丙泊酚和芬太尼的速度来维持适当的麻醉深度，必要时给予吸入异氟醚。
1.3 监测 麻醉后同时常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、气道压力、尿量，心脏手术及肺毁损等危重患者进行桡动脉穿刺管监测有创动脉压(IABP)。术中视病人具体情况进行血常规、电解质、血气分析检查。表1 32例患者术前临床资料 (±s)
2 结果
本组病例中，17例患者术中术后出血量不多，安全渡过围术期，15例术中大量出血，其中1例毁损肺患者术中出血11 000ml，输血8 000ml，还输注了二人份的新鲜血小板才能止住创面渗血。术后胸腔引流量出血量最多为2 300ml，5例患者术后引流量>200ml/h，持续3h以上，经及时用药和输新鲜血液后，3例患者出血量明显减少，血压平稳，有2例因出血不能控制行二次开胸止血。术中手术时间，术后24h出血量的转氨酶、血小板、白蛋白、引流量情况，见表2。表2 32例患者手术时间，术后24h转氨酶、血小板、出血量、引流量情况
3 讨论
胸部疾病合并肝功能异常患者，如果接受手术，手术过程中肝细胞损伤严重，凝血机制障碍，就会出现围术期严重出血，为了预防和减少术中、术后出血，我们采用了下列方法：①术前肝功能异常患者，采用中西医药物纠正肝功能异常，降低转氨酶，提高血清白蛋白含量。②对凝血机制较差及手术时间较长，出血量可能大的患者，术前一天输入新鲜冰冻血浆200～600ml。术前贫血患者给予一定量的红细胞，使Hb>100g/L。③瓣膜置换术，术中从麻醉及体外循环加入乌司他丁80～100万u、氨甲环酸1.0～1.5g。④术中及术后出血多者，适当给予止血药物(立止血、止血敏、止血芳酸、维生素K1)，术后及时复查凝血全项，瓣膜置换术监测激活全血凝固时间(ACT)，及时补足缺乏的纤维蛋白、凝血酶原复合物，若ACT>250s适量加入鱼精蛋白[1]。⑤对于肺毁损和脓胸术出血较多者，术前备足血，术中及时输血，必要时术中测血常规，根据需要补充血液和血小板。⑥如出现术后心包填塞或引流量较多较快，且无法纠正者，及时开胸止血。
胸部手术的肝功能异常患者，术前纠正肝功能十分重要，积极将转氨酶降到正常水平，同时提高血小板数量在正常范围是保证手术成功的关键。人体的凝血过程包括内源性通路和外源性通路，术前补入血小板、血浆和维生素K，就补入了各种凝血物质，如血小板因子Ⅲ、辅因子、凝血底物及维生素K依赖因子[2]。术中加入止血新药和“止血三联”传统有效止血药物，补足凝血酶原复合物，加入凝血酶促进凝血过程，新鲜全血及血浆富含纤维蛋白，能提供凝血底物。大多数肝病病人用药不能有效纠正PT，输注新鲜冷冻血浆可能仍是目前较为快捷且有效的方法，不仅可以补充肝病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝蛋白等蛋白成分[3]。这样确保围术期凝血功能正常，有效减少出血和创面渗血。
麻醉和肝功能密切有关，很多麻醉药都要经过肝脏转化和降解，故麻醉时尽量避免使用对肝脏有损害的药物(如巴比妥类等)。麻醉过程中，又有很多因素可损害肝功能。在麻醉对肝功能的影响方面，麻醉技术比药物选择更为重要，因为缺氧、低血压、高碳酸血症、低温等均可对肝功能造成重大影响[4]。故术中加强呼吸和循环管理，尽量避免缺氧、高碳酸血症、低血压、低温等情况的发生。
心脏瓣膜置换术创伤大，除原发病外，手术中由于低流量灌注，缺血—再灌注损伤本身就可以加重患者的肝功能损害，严重者可造成急性肝功能衰竭。故本组病人术后肝功能各项指标均较术前升高。术中加入乌司他丁，乌司他丁能够抑制肝脏细胞产生中性粒细胞趋化因子，抑制TNF-α、IL-8的翻译和分泌，减轻单核细胞TNF-α的产生，抑制中性细胞弹性蛋白酶的释放，从而起到保护肝脏作用。对于结核性毁损肺等一些估计术中大出血的病例，我们的经验是术前备足血源，可采用自体血源稀释，麻醉师与手术者随时沟通，密切关注手术进展，准确估计出血量，根据出血量、血压、中心静脉压、尿量及血常规检查等结果及时补液或输血，确保输液输血速度及量能维持足够容量，防治低血容量休克。同时注意大量输血时输入钙剂、血小板及凝血因子等，以免产生凝血机制障碍导致术野广泛渗血。还要积极预防和处理术中发生的各种心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡及急性肺水肿等意外情况，确保患者生命体征平稳，安全渡过围手术期。
总之，术前评估肝功能异常胸部手术患者的出凝血功能，有针对性地做必要的术前准备，术中准确判断异常出血的原因并及时给予正确处理，就能避免或减少严重出血的发生，确保患者围手术期安全。
【参考文献】
[1] 刘南生，崔玉清，李瑞海，等.乙型肝炎病毒携带者心脏手术150例出血问题及处理体会[J].中国体外循环杂志，2008，4(2)：103-104.
[2] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004：535-549.
[3] 赵强.肝功能不全合并凝血功能障碍的围术期诊治[J].中国实用外科杂志，2005，25(12)：713-715.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版. 北京：人民卫生出版社，1996：910-914.
