硬膜外导管牵引经鼻气管插管的应用

　　作者：祝家庚 作者单位：　(海南省文昌市人民医院麻醉科，海南 文昌 571300)

　　【摘要】 目的：解决使用适当型号普通的气管导管行经鼻气管插管在咽后壁受阻的问题。方法：7例ASA1～3级行颌骨骨折内固定择期术时，经鼻气管插管在咽后壁受阻，于采用(2～4.67)×500 mm涂有石腊油的吸痰管插入咽腔，在呼痰管腔中置入硬膜外管，从口腔中取出硬膜外导管，退出吸痰管，硬膜外导管在鼻端套过且系住普通气管导管的尖端，气管插入鼻腔后，再从口腔端牵拉硬膜外导管。结果：适当型号的普通气管导管容易拉进咽腔，鼻腔黏膜损伤出血少。结论：此法快捷简单，很容易把适当号码的气管导管牵拉到口腔，实施经鼻气管插管，初学者更易掌握。能很好地解决鼻孔与咽后壁及候头三点所处角度造成经鼻插管困难。

　　【关键词】 插管法，气管内;鼻;硬膜外导管;咽

　　Application of epidural catheter draft in nasal trachea cannula

　　ZHU Jiageng

　　(Department of Anesthesiology, People's Hospital of Wenchang City, Wenchang, Hainan, 571300, P.R.of China)

　　[ABSTRACT] Objective: To solve the blocking of nasal trachea cannula on pharyngeal posterior wall by using adequate number common endotracheal catheter. Methods: Seven patients with ASAⅠ～Ⅲ grade were taken jaw bones fracture internal fixation, and nasal trachea cannula on pharyngeal posterior wall was blocked. 2～4.67×500mm sputum tube applied with valelinum Liquidum was inserted in, epidural tube was inserted in sputum tube and epidural catheter was taken out of oral cavity and sputum tube was exited. Epidural tube was bundled on the top of common endotracheal catheter at the end of nose, after airtube was built in nasal cavity, epidural catheter was dragged from oral side. Results: adequate number and common endotracheal catheter was dragged out of cavitas pharyngis easily, and less injury of nasal cavity mucous membrane. Conclusion: It is easy to pull an adequate number and common endotracheal catheter out to oral cavity and practice nasal trachea cannula, also easy to handle this method for new learners, and so is a good way to solve the difficulty of nasal trachea cannula in the point of nasal opening and pharyngeal posterior wall and larynx.

　　[KEY WORDS] Intubation, inner airtube; Nose; Epidural catheter; Throat

　　我院随着口腔科、耳鼻喉科手术的增多，也较多应用经鼻气管内插管，但有少部分患者遇到插管困难，气管导管插入鼻腔后在咽后壁受阻，配合手法气管导管无法自行弯曲进入口腔，又缺乏纤维光导支气管喉镜引导插管设备和质地柔软高质经鼻插管气管导管，我们受逆行导管引导插管法[1]的启发，使用了硬外导管经牵引的方法解决气管导管在咽后壁受阻的问题。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共7例，年龄18～54岁，男性4例，女性3例，ASA1～3级，均为上下颌骨骨折，拟行骨折内固定择期术，受插管侧鼻腔通气好，无异常，张口度好。

　　1.2 方法

　　选取鼻腔无异常且通气较好的一侧鼻孔行鼻腔黏膜麻醉并收缩血管，使用浸有1%丁卡因和3%麻黄素混合液的2～4根棉签插入鼻孔前庭，并在喉镜下喷洒1%丁卡因充分咽喉表麻，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2 mL，观察10～15 min[2，3]。选择恰当型号的气管导管，男ID 6～7号，女ID 5～6.5号，普通气管导管，准备气道吸引设备、喉镜、插管钳，监测ECG、BP、SPO2、HR、RR。拟行浅全麻，保留自主呼吸，静脉注射咪唑安定2～5 mg、异丙酚50～100 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，面罩吸氧辅助呼吸，进行正常的经鼻气管插管，本组7例气管导管进入鼻腔后，在咽后壁受阻不能自行弯曲进入咽腔，试插3～4次不成功。采用硬膜外导管牵引的方法，待患者有意识时，经鼻置入(2～4.67)×500 mm涂有石腊油的吸痰管，借助喉镜与插管钳从口腔中取出吸痰引导管，在其腔中置入硬膜外导管退换出吸痰管，在鼻端用硬膜外导管系住气管导管尖端且从中套过，然后用适当力度从口腔端拉硬膜外导管，气管导管进入口腔后解去硬膜外导管，然后行盲探或明视气管插管。插管成功后即静脉给予异丙酚50～100 mg、芬太尼0.05～0.1 mg、维库溴铵4 mg，麻醉机控制呼吸。

　　2 结果

　　气管导管都被轻松地拉入口腔，再拆去硬外导管，口腔有少许血性分泌物，都有明显呛咳反应，个别有意尽力吐出分泌物。2例按盲探插管方法插管成功，5例行借助气管钳明视下插管成功，1例气管导管气囊充气不满意，麻醉机控制呼吸有漏气表现，疑拆硬外导管时咬破气管导管气囊，术中纱布填塞咽腔所致。1例患者在表麻时无意动作将棉签塞深，后用镊子夹出。

　　3 讨论

　　此法快捷简单，很容易把适当号码的气管导管牵拉到口腔，实施经鼻气管插管，实现气道口腔充分分隔，初学者更易掌握，避免反复试插致使鼻黏膜损伤出血，减少气管切开，患者易于接受，口腔术野扩大。为了扩大鼻腔，减少出血、刺激，必须使鼻腔黏膜、喉、气管表面充分麻醉和使鼻黏膜毛细血管收缩，防止棉签无意损伤，我们后来改用系有缝线的止血海绵浸药，用镊子塞入鼻腔。检查鼻孔、鼻腔是否异常，有可疑情况一定要请五官科医生协助检查，排除禁忌指征，避免仓促、盲目造成鼻咽腔黏膜损伤。按照正常的经鼻插管方法操作，沉着冷静，不硬插，大部分患者都可以顺利完成，无法完成时可试用此牵引法。患者平卧时鼻孔与咽后壁及候头三点处于直角，尽管活动颈部可以减少角度，但是普通的气管导管质地硬、弹性差，气管导管插入鼻腔容易，但到达咽后壁时则不易弯曲拐入咽腔，用力过大易造成直接损伤出血[2]。若系上颌骨后缩致鼻后孔与咽后壁之间距离缩短[4]，用普通气管导管插管更困难，更应该使用本插法。

　　气道吸引设备准备就绪，若有损伤致鼻腔出血及咽喉分泌物增多时，应及时吸引清除，以防呼吸道阻塞。并注意分泌物及出血在患者气道受刺激呛咳时喷射到操作者的颜面上，使用肌松剂快速诱导插管可避免严重呛咳，采用带气囊的面罩盖住或外露在咽腔中的气管导管去氮吸氧，实行明视下插管。术中可用单块纱布填塞咽腔，避免用多块小纱布填塞，以防止导管意外滑脱时应急处理。

　　本组病例较少，未有不良反应发生，插管方法要正确，一定要警惕意外事故发生[3]，在插管前必须做好急救准备，一旦发生上呼吸道急性阻塞和心跳骤停应立即行有效的处理。

　　【参考文献】

　　1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2003.911917.

　　2 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2003.6263.

　　3 宋德富.经鼻气管插管术的临床应用与体会[J].中国麻醉与镇痛，2002,3(2)：204.

　　4 王凤学，西志梦，陈万清.硬膜外导管牵引经鼻插管[J].中华麻醉学杂志，1999,19(2):102.