椎管内镇痛联合拉美兹分娩法的临床观察

　　作者：陈 森, 房先杰*, 吕春华, 谢瑞丽 作者单位：(十堰市妇幼保健院,湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 拉美兹分娩法;镇痛;椎管

　　无痛分娩一般分药物和非药物两种。药物镇痛主要是椎管内镇痛，其镇痛效果确切，但有些产妇不知道如何使用产力，导致了自然分娩的失败，转为剖宫产。 非药物镇痛，尤其是拉梅兹分娩呼吸法，简单有效，在分娩过程中应用，可减少产后并发症，但它解决不了客观的分娩疼痛。本研究采用椎管内镇痛联合拉美兹分娩呼吸法，比较其产程时间、镇痛效果、麻醉镇痛药物使用量、产妇下肢运动阻滞情况、产后出血量，以分析拉美兹分娩法联合药物镇痛在分娩镇痛中的使用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年1月-12月来我院分娩的产妇200例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～30岁，单胎头先露，获得知情同意。排除标准：宫缩乏力，妊娠合并症，不适合从阴道自然分娩。剔除标准：镇痛平面超过T10，给药后无任何检测记录者。接受过拉美滋分娩训练100例孕妇作为联合组，其余100例孕妇为对照组，二组产妇年龄、体重、孕周、身高均无统计学差异。

　　1.2 方法

　　产妇均于宫口开至3 cm时行硬膜外穿刺，0.15%罗哌卡因+2 μg/mL芬太尼。负荷剂量：6 mL，持续剂量：5 mL/h，PCEA剂量：每次3 mL，锁定时间：30 min宫口开置9～10 cm停泵，胎儿娩出后，在给予PCEA剂量一次。分娩结束或会阴缝合完毕时，撤除硬膜外导管及PCEA泵。

　　联合组孕妇在助产士的指导下，根据不同的产程，采用不同的拉梅兹呼吸法。

　　1.3 观察项目

　　⑴监测产妇Bp，HR，SpO2，RR，每隔15 min记录一次。用胎心监护仪连续监测宫缩及胎心。⑵记录第一、二、三产程、总产程产程时间，产后2 h出血量。⑶运动神经阻滞评分[1](MBS)：评价运动神经阻滞程度。0分：正常;1分，下肢感麻木，活动时稍感不便;2分，不能抬起伸直的下肢，但能运动膝关节和足;3分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节，但能活动足;4分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节和足;5分，下肢不能活动并无知觉。⑷麻醉镇痛药物使用量。⑸新生儿出生后1、5 min Apgar评分。⑹镇痛前10 min，宫口开大4、6、8、10 cm时的疼痛评分。疼痛评分采用VAS(视觉模拟评分法)：由产妇自我评定，0分为无痛，10分为剧痛。

　　1.4 统计分析

　　所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，并用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 产程时间及产后2 h出血量比较

　　联合组第一、二、三产程、总产程时间、产后2 h出血量均较对照组明显减少，见表1。表1 产程时间及产后2 h出血量的比较

　　组别第一产程(min)第二产程(min)第三产程(min)总产程(min)产时及产后2 h出血量(mL)联合组241.4±116.4▼35.4±23.4▼6.0±5.8#394.2±157.2▼220.6±78.24▼对照组330.8±145.870.2±31.86.6±8.3528.6±234.0278.2±58.75

　　注:▼P<0.01;#P<0.05

　　2.2 MBS评分比较

　　联合组镇痛后在宫口开4、6、8、10 cm时MBS评分显著低于对照组，见表2。

　　2.3 麻醉镇痛药物使用量

　　两组宫口开4 cm时，镇痛药使用量无明显差异，联合组宫口开6、8、10 cm时用药量明显少于对照组，见表3。

　　2.4 VAS评分比较

　　两组镇痛前10 min，VAS评分无显著差异。联合组镇痛后在宫口开4、6、8、10 cm时VAS评分明显低于对照组，见表4。

　　表2 两组镇痛后及宫口开后MBS比较(分，x±s)

　　组别宫口4 cm宫口6 cm宫口8 cm宫口10 cm联合组0.2±0.2#0.2±0.3#0.2±0.3#0.3±0.2# 对照组0.4±0.50.6±0.50.5±0.60.5±0.5

　　注：#P﹤0.05

　　表3 两组麻醉镇痛药物使用量的比较(mL，x±s)

　　组别宫口4 cm宫口6 cm宫口8 cm宫口10 cm联合组5±115±1▼18±1▼20±1▼对照组7±220±122±125±1

　　注：▼P﹤0.01

　　表4 两组镇痛前10 min及宫口开后VAS比较(分，x±s)

　　组别镇痛前10 min宫口4 cm宫口6 cm宫口8 cm宫口10 cm联合组4.54±0.352.21 ±0.58*1.12±0.58*0.94 ±0.42*0.76±0.33*对照组7.84±0.862.86±0.671.43±0.501.22±0.391.19±0.48

　　注：*P﹤0.05

　　3 讨论

　　98%以上的产妇对分娩有恐惧心理反应[2]。分娩时的紧张会引起体内应激因子如血浆皮质醇，前列腺素的增加，这些因子会增加疼痛，疼痛反过来又增加恐惧和紧张，形成恶性循环[3]。减轻或消除分娩疼痛是产科临床亟待解决的重要课题[4]。

　　拉梅兹分娩呼吸法，也被称为心理预防式的分娩准备法。这种分娩呼吸方法，从怀孕早期开始一直到分娩，通过对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习，有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，能够充满信心地在分娩过程发生产痛时保持镇定，以达到加快产程并让胎儿顺利出生的目的。但单纯的拉美兹分娩法并不能从根本上解决客观的分娩疼痛。

　　硬膜外分娩镇痛因其神经阻滞完善,镇痛效果确切,成为目前国内外广泛采用的分娩镇痛方法[5-6]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺局麻药，与目前临床上应用较多的布比卡因相比具有相似的化学结构和药理特性，但它的感觉阻滞与运动阻滞分离较为明显，更适合可行走的分娩镇痛。

　　本研究发现，椎管内镇痛联合拉美兹分娩呼吸法提高了镇痛效果，减少了产程时间、麻醉镇痛药物使用量及产后出血量，对产妇下肢运动阻滞程度也有降低。

　　椎管内镇痛联合拉美兹分娩法作为孕晚期健康干预措施，不仅能最大限度地调动产妇的主观能动性，而且提高了对疼痛的耐受性，减少麻醉镇痛药物使用量，使产程时间，麻醉镇痛药物使用量减少，降低产妇下肢运动阻滞情况，减少产后出血量,提高自然分娩率，是一种适宜的，以产妇为中心的，促进母婴安全的产时服务新模式，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Jacobson P,Turner L.Management of the second stage of labor in women with epidural analgesia[J].J Midwifery Womens Health,2008,53(1):82-85.

　　[2]姜乾金，主编.医学心理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003:140-141.

　　[3]Minty RG,Kelly L,Minty A,et al.Singledose intrathecal analgesia to control labour pain:is it a useful alternative to epidural analgesia?[J].Can Fam Physician,2007,53(3):437-442.

　　[4]陈满红,欧阳文,段开明,等.潜伏期分娩镇痛的可行性分析[J].临床麻醉学杂志,2007,23(8):214-215.

　　[5]ConellPrice J,Evans JB,Hong D,et al.The development and validation of a dynamic model to account for the progress of labor in the assessment of pain[J].Anesth Analg,2008,106(5):1 509-1 515.

　　[6]Brancato RM,Church S,Stone PW.A metaanalysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2008,37(1):4-12