瑞芬太尼对老年开胸手术患者血清皮质醇和肿瘤坏死因子的影响

　　作者：刘环秋 李季 金立民 冯艳华 赵恒兰 作者单位：吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 瑞芬太尼 丙泊酚 皮质醇 肿瘤坏死因子

　　老年人机体的调节及代偿能力均下降，往往难以应付手术刺激造成的内分泌紊乱，从而导致手术失败或出现严重的并发症。如何选择合理的麻醉方法、麻醉药物、能更好地抑制老年人围手术期的应激反应已经成为目前亟待解决的问题。本研究通过观察瑞芬太尼复合丙泊麻醉时，患者血清皮质醇(Cortisol)及肿瘤坏死因子(TNF)α的浓度，来探讨瑞芬太尼对老年患者应激反应的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 随机抽取非急诊开胸手术患者 40例，年龄60～77(平均66.2)岁，体重48～78 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。采用随机双盲法将病人分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组20例。瑞芬太尼组男8例，女12例，年龄61～77(平均66.8)岁;芬太尼组，男9例，女11例，年龄60～76(平均66.3)岁。术前合并心、脑、肝、肾、内分泌等严重疾病者，对药物有过敏反应者，术前应用单胺氧化酶抑制药者排除研究之外。

　　1.2 麻醉方法 诱导开始用瑞芬太尼1.0 μg/kg或芬太尼2.5 μg/kg泵入，在开始泵入30 s以内静注丙泊1～2 mg/kg使患者神智消失后，静注维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，气管插管后机械通气〔潮气量8～10 ml/kg，10～13次/min，使血氧饱和度>95%，呼气末CO2分压(PETCO2)在30～40 mmHg之间〕。维持使用持续泵入瑞芬太尼0.2 μg·kg-1· min-1或芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1，丙泊酚100～120 μg·kg-1·min-1。分次静注维库溴铵0.06 mg·kg-1·h-1，必要时追加0.03 mg·kg-1·min-1。术中视情况而分别追加瑞芬太尼或芬太尼。瑞芬太尼组缝皮结束时停药，芬太尼组手术结束前20 min停药。

　　1.3 检测方法 分别于麻醉诱导前(T0)、 切皮后5 min(T1)、切皮后2 h(T2)、术毕清醒(T3) 4个时间点采集静脉血，采用放射免疫方法测皮质醇及TNFα的血清含量。观察术后患者的清醒时间(停用麻醉药后呼唤睁眼的时间)，清醒程度(采用5级评分标准，0为最差，4为最佳)，停用麻醉药后可以拔除气管导管的时间。

　　1.4 统计分析 数据用x±s表示，使用SPSS13.0统计软件进行配对t检验及相关性分析。

　　2 结果

　　2.1 两组患者围手术期皮质醇、TNFα浓度的变化 与T0相比,芬太尼组在T1, T2时刻,皮质醇浓度明显升高(P<0.01);瑞芬太尼组在T1, T2皮质醇浓度也明显升高(P<0.05)。两组之间,在T1, T2时刻, 芬太尼组皮质醇浓度明显高于瑞芬太尼组(P<0.05)。血清TNFα 在各组不同时段无显著性差异。两组之间,在T1时刻,芬太尼组的TNFα浓度明显高于瑞芬太尼组(P<0.05)(见表1)。

　　表1 两组患者围手术期各时间点皮质醇、TNFα浓度的变化(略)

　　与T0比较： 1)P<0.05，2)P<0.01;与芬太尼组比较：3)P<0.05

　　2.2 TNFα 与皮质醇之间的相关性分析 未见显著相关性。

　　2.3 两组患者术中拔管时间、清醒时间、清醒程度的比较 两组患者麻醉时间、拔管时间、清醒时间无显著差异，但芬太尼组清醒程度明显较瑞芬太尼组低(P<0.01)(见表2)。

　　表2 两组患者术中拔管时间、清醒时间、清醒程度比较(略)

　　与芬太尼组比较：1)P<0.01

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种新型超短效纯u受体激动剂,临床应用起效快、可控性强、术后恢复快、无迟发性的呼吸抑制、持续用药无蓄积等优点,在手术中可以随时根据手术刺激强度调整剂量,保证手术过程中生命体征更加平稳,与本实验的研究结果“与芬太尼相比,瑞芬太尼能够更有效降低围手术期皮质醇的浓度”一致。

　　应激反应不但引起皮质醇的大量释放,也会导致TNFα 等细胞因子浓度的改变。但本实验的研究结果显示:在同一组的各个时段之间，TNFα均无显著性的变化〔1〕。这一结论类似于以往我们在腹部手术中观察到的现象〔2〕，也与Qgata等〔3〕报道的一致。我们考虑机体在应激的情况下，TNFα的这种变化可能与以下几种因素有关：首先，与应激反应时抗炎性介子的释放有关。其次，手术侵袭时，TNF本身主要在侵袭局部发挥生理活性，通常向血中的释放是微量的，血中不一定能检测出来〔4〕。最后，据Marchant等〔5〕的大鼠实验及体外实验证实：GCs可以促进单核细胞分泌IL10，从而减少TNF的释放;Chang在大鼠腹腔接受内毒素注射的实验也证实：手术中IL10的升高也起到下调内毒素刺激TNFα释放的作用〔6〕。虽然近几年有部分研究认为：急性应激状态下皮质醇与TNFα呈显著正相关〔6〕。但是本实验的研究结果显示：TNFα与皮质醇之间不具有显著相关性。

　　血浆皮质醇浓度的升高是应激反应的基本条件，手术创伤条件下，肾上腺皮质垂体轴负反馈机制遭到破坏，术中血清ACTH 和皮质醇含量显著升高，升高的程度随手术刺激的强度的增加而增加。另外，根据Demirbilek等〔7〕 研究，围手术期患者术中的血压(BP),心率(HR)相对平稳，术后主诉无疼痛，但患者的皮质醇浓度仍有明显升高。说明与BP，HR的波动及主观感受相比，皮质醇是手术应激的敏感指标。应激反应中皮质醇发挥重要作用的同时也会对机体产生许多不利影响：大量分泌抗利尿激素，促进蛋白质分解，增加胰岛素抗药性，降低机体免疫力，激活机体的凝血系统和纤溶系统，此外，还会使神经内分泌反应失衡，导致机体内环境的紊乱。所有这些势必会影响患者的术后转归、术后恢复，尤其是对于那些代偿能力已经相对低下的老年患者。围手术期许多因素无法控制，选择适合的麻醉方法、麻醉药物的改善和调节麻醉药物的剂量可以调整和抑制应激反应，减少围手术期并发症。

　　【参考文献】

　　1 马文涛，杨来启，王晓峰.急性应激对大鼠血清细胞因子及皮质醇水平的影响〔J〕.中华精神科杂志，2002;35(2)：110.

　　2 钱燕宁，刘存明，张国楼，等.围手术期上腹部病人血浆TNFα IL6的变化〔J〕.中华麻醉学杂志，1997;17(7)：4367.

　　3 Qgata M, Okamoto K,Kohriyama K,et al.Role of interleukin10 hyporesponsiveness of endotoxin during surgery〔J〕.Crit Cara Med,2000;28:316690.

　　4 川村隆枝. 围术期细胞因子的研究进展〔J〕.日本医学介绍，1997;18(5)：2235.

　　5 Marchant A, Amraoui Z, Gueydan C，et al.Methylprednisolone differentially regulates IL10 and tumor necrosis factor (TNF) production during murine endotoxaemia〔J〕. Clin Exp Immunol, 1996;106(1):916.

　　6 Chang CK,Zdon MJ. Inhibition of tumor necrosis factorα and inducible nitricoxide synthase correlates with the induction of IL10 in septic undergoing laparotomy and laparascopy〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002;12:2472.

　　7 Demirbilek S, Ganidaqli S，Aksov N，et al.The effects of remifentanil and alfentanilbased total intravenous anesthesia (TIVA) on the endocrine response to abdominal hysterectomy〔J〕. J Clin Anesthesia, 2004;16:35863.