晚期癌痛患者在家中行硬膜外自控镇痛的探讨
发表时间：2010-10-14 浏览次数：443次
作者：胡北，饶丽华，苏小虎，陈斌，刘伟，沈兴模，纪玮玮 作者单位：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院麻醉科，江苏宿迁223800
【摘要】 目的 探讨在家中行硬膜外自控镇痛(PCEA)治疗晚期剧烈癌痛的可行性。方法 20例晚期癌痛患者，在家中自行应用三阶梯止痛疗法镇痛，当视觉模拟评分法(VAS)> 7分时，由麻醉医生在患者家中行硬膜外穿刺置管，硬膜外导管自穿刺点旁约6～7 cm皮下隧道穿出，导管接头与一次性输注泵连接，无菌封闭。镇痛药液配方为0.5%布比卡因25 ml、芬太尼0.2 mg，加生理盐水至100 ml。根据疼痛具体情况追加1～3 ml镇痛液，向家属及患者讲明用法和注意事项，医生定期随访，及时加注镇痛液。记录并统计治疗前后VAS及生活质量(QOL)评分的变化。结果 PCEA治疗后VAS较治疗前明显降低(P<0.01)，QOL评分较治疗前明显改善(P<0.05)。除1例患者出现尿潴留(经热敷按摩后症状消失)外，无其他不良反应发生。结论 在家庭中使用PCEA治疗晚期癌痛安全有效、简便、经济，且副作用小，可显著提高晚期癌症患者的生活质量，值得推广。
【关键词】 癌痛;硬膜外自控镇痛
癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一，疼痛是癌症患者特别是中晚期癌症患者较常见的主诉，晚期癌症患者疼痛的发生率为50%～95%[1]，因此，疼痛是癌症患者的一个共性的症状。由于受经济或医疗条件所限，我地区绝大多数晚期癌症患者是在家庭中度过的。癌症疼痛治疗的落后，使这些癌症患者和他们的家属在患者生命的最后数周或数月无比痛苦。我科自2005年4月—2007年1月为20例晚期癌症患者在家中行硬膜外自控镇痛(PCEA)治疗，均取得了良好的镇痛效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组20例均为在家中接受治疗的晚期癌痛患者，其中男13例，女7例，年龄56～72岁。食管癌4例,肺癌3例,胃癌4例,膀胱癌5例,子宫癌2例，卵巢癌2例。
1.2 方法
患者在家中自行应用三阶梯止痛疗法，至每日口服大剂量曲马多(400 mg/24 h以上)或肌内注射哌替啶600～800 mg/24 h或吗啡80～120 mg/24 h，镇痛效果不明显，视觉模拟评分法(VAS)在7分以上时，麻醉医生在患者家中行PCEA治疗。常规行硬膜外穿刺(穿刺点在主要疼痛部位相对应的脊椎间隙)，在硬膜外腔置管4～6 cm。用尖刀片紧靠穿刺针与脊柱垂直，切开皮肤约0.3 cm，退出硬膜外穿刺针。以切口为起点，向腋中线方向皮下注射局麻药，隧道长6～7 cm。在隧道出口处插入硬膜外穿刺针，至切口处穿出，将硬膜外导管逆向插入硬膜外穿刺针，退出穿刺针把导管从隧道引出，注入1%利多卡因5 ml，观察有无全脊麻。导管接头与一次性使用输注泵(背景输注剂量2 ml/h，追加剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min)连接，无菌封闭。穿刺点用乙醇纱布包裹，再用无菌手术薄膜覆盖，每周换药1次。镇痛药液配方：0.5%布比卡因25 ml、芬太尼0.2 mg，加生理盐水至100 ml。根据疼痛具体情况追加1～3 ml镇痛液，向家属及患者讲明用法和注意事项，医生定期随访，及时加注镇痛液。
1.3 疼痛评估及疗效评定
1.3.1 疼痛评估
使用VAS对疼痛进行评估，0分者为无痛，1～3分为轻微疼痛，但不影响生活质量;4～6分为有痛感，夜间睡眠差，影响生活质量;7～10分为剧烈疼痛，严重影响生活质量。
1.3.2 生活质量(QOL)评估
参照我国试行的肿瘤患者生活质量评估标准[2]，从日常生活、情绪、行走能力、正常工作、与他人关系、睡眠、生活乐趣7个方面评价并分别评分(0分为无影响，10分为完全影响)。
1.3.3 不良反应和并发症评估
记录头晕、烦躁、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、下肢无力、腹胀、尿潴留等。
1.4 统计学处理
数据用±s表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有显著性。
2 结 果
2.1 PCEA治疗前后VAS、QOL评分的变化
见表1。结果显示，PCEA治疗后VAS较治疗前明显降低(P<0.01)，QOL评分较治疗前明显改善(P<0.05)。所有接受治疗的患者睡眠基本不受影响，19例患者能下床活动、正常生活;3例患者因为恶病质身体虚弱，但也可以在其家人搀扶下在室内活动。表1 PCEA治疗前后VAS、QOL评分的变化 (略)
2.2 PCEA治疗后不良反应和并发症
持续用药量及PCEA用量因个体差异而有所不同，且随治疗时间的延长，用药量呈增加的趋势。20例患者均留置硬膜外导管镇痛直至生命终结，共治疗9～32天，除1例患者出现尿潴留(经热敷按摩后症状消失)、3例患者睡眠时导管脱出重新置管外，所有患者无皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐，无明显呼吸抑制，无下肢无力、感染等不良反应。
3 讨 论
WTO癌痛和姑息专家认为，对于晚期癌症患者，惟一现实的治疗选择是止痛和姑息治疗[3]。传统的三阶梯止痛疗法治疗顽固性晚期癌痛效果不满意,这与阿片类镇痛药物的耐受性有关，单纯靠加大药物剂量来增加镇痛效果，会大大增加皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐、呼吸抑制等并发症的发生率。癌痛不但限制活动，抑制食欲，影响睡眠，而且还使已经衰弱的患者更加衰弱。同时癌痛在心理上的作用也会压倒患者，癌症患者常常会随着疼痛的出现而丧失希望，会认为自己的疾病在恶化，剧烈的癌痛会使患者精神抑郁，拒绝后续的放疗和化疗等治疗，甚至有自杀倾向。
PCEA是一项安全有效的镇痛技术，可随时调整镇痛药物的剂量，有效解决个体差异问题，能够达到不间断的有效镇痛，且自控泵体积小、重量轻，便于携带。
本治疗在患者家庭中进行，将镇痛控制权交给患者本人，在疼痛缓解甚至消失后，患者的睡眠、饮食及精神状态均有较大的改善，一部分患者甚至可以出门走亲访友，这极大地增强了患者战胜病痛的信心，并能积极地配合放疗和化疗等治疗，直至病情发展至死亡，有尊严地离开这个世界，临终无痛苦，且治疗费用明显低于在医院治疗的费用。
患者在家中行PCEA治疗需注意以下几点：①PCEA须由专业麻醉医生操作，定期随访、补充镇痛药液并做记录。②PCEA治疗中不良反应发生率极低，但仍应嘱其家属注意观察患者，如遇患者感觉不适、导管脱出、穿刺部位渗液等情况，应及时与医生联系，重新穿刺置管。③晚期癌症患者免疫力及抵抗力低下，易发生穿刺部位或硬膜外腔感染，在家中行硬膜外穿刺更应严格遵守无菌操作原则。经皮留置硬膜外导管，即在皮下打一个6～7 cm隧道，将硬膜外导管从皮下穿出，既可避免导管刺激穿刺点的皮肤，又可减少穿刺点部位的药液渗漏，避免反复穿刺置管，可大大减少发生感染的机率。
本组结果表明，在家庭中使用PCEA治疗晚期癌痛是安全有效、简便、经济的，且不良反应小，可显著提高晚期癌症患者的生活质量，值得推广，但应注意正确的使用方法和严格的管理。
【参考文献】
[1]刘肖平.癌症止痛及姑息治疗[J].疼痛学杂志.1997，5(1)：30-36.
[2]孟琼,万崇华,罗家洪.癌症患者生命质量测量表EORTC QLQ-C30的应用[J].中国行为医学科学,2005,14(3):273-274.
[3]王昆.癌性疼痛治疗中恐惧阿片“成瘾性”问题的分析[J].中国疼痛医学杂志，2001，7(4)：238-240.
