Proseal 喉罩全麻在侧卧位手术应用的研究

　　作者：蔡珺， 关健强， 周少丽， 黑子清 作者单位：中山大学附属第三医院麻醉科， 广东　广州　 510630

　　【摘要】 【目的】 观察Proseal喉罩全麻在经皮肾镜侧卧位手术中应用的安全性、有效性。【方法】 选择侧卧位经皮肾镜手术病人40例，ASA Ⅰ~Ⅱ 级，随机分为Proseal喉罩组(P组,20例)和气管插管组(T组,20例)，麻醉诱导插管后，观察指标：心率(HR)、平均动脉压(MBP)、分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、气道峰压(Pmax)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PET CO2)等。记录P组插入喉罩一次成功率，两次成功率，呼吸道密封压P(TOP);两组拔管期的不良反应及术后并发症。【结果】 P组插入喉罩一次成功率为80%，两次成功率为100%;P组平卧位与侧卧的呼吸道密封压P(TOP)比较差异无统计学意义(P >0.05);P组插管后及拔管前的HR、MBP均较T组降低(P< 0.05);两组分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、气道峰压(Pmax)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PET CO2)比较差异无统计学意义(P >0.05)。拔管期T组呛咳发生率明显高于喉罩组，差异有显著性(P< 0.05)，术后咽喉痛，声音沙哑两组比较差异无统计学意义(P >0.05)。【结论】 本观察显示侧卧全麻手术中Proseal喉罩可以达到与气管插管一样满意的通气效果，安全可靠，且P组插管期和拔管期心血管应激反应更小，拔管期呛咳发生率减少。

　　【关键词】 Proseal喉罩; 侧卧位; 全身麻醉; 手术

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci), 2007, 28(3):340-343] 喉罩作为另一种通气方式已被广泛用于临床麻醉中，但经典型喉罩因其密闭性欠佳，采用仍不广泛[1]。Proseal喉罩为第3代喉罩，其独特的双气囊结构及吸引管结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高7.52 mmHg的气道压[2]，可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及反流误吸等并发症的发生，目前在国外已广泛用于各种全麻手术，但在侧卧位手术的应用国内外报道甚少[3，4]。本研究的目的是根据Proseal 喉罩以上特点，与气管插管比较，观察间歇正压(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)通气下Proseal喉罩用于侧卧位手术的安全与有效性。

　　1　 材料和方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006年经皮肾镜侧卧位手术病人40例，美国麻醉医师协会(ASA)的标准为Ⅰ~Ⅱ级，术前检查均未发现心、肺等疾病，排除咽喉痛、过度肥胖、有增加反流误吸危险因素、有潜在通气困难等喉罩应用禁忌症。所有病人被随机分为两组，即Proseal喉罩组(P组,20例)和气管插管组(T组,20例)。

　　1.2 麻醉方法

　　患者术前常规禁食，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，入室开放静脉，监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)，以患者平静5 min后的值为基础值。两组全麻诱导都用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 ug/kg及维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射。P组女性病人选用3#Proseal喉罩，男性病人选用4# Proseal喉罩，用引导器引导方法插入，至咽底部有阻力感为止，给气囊注空气(厂家推荐注气量是3# < 20 mL，4# < 30 mL)，挤压呼吸机气囊，如气道阻力很大，且可听见引流管漏气声，则判断为梗阻，应退出改用喉镜引导重插，如无梗阻则挤压气囊至气道压力超过18.79 mmHg，仍不漏气，则可确定为位置正确，如漏气可通过改变喉罩插入深度、加深麻醉或给气囊加注气体(当气囊内气体量未超过最大推荐量时)等方法继续调整。挤压呼吸机气囊直到漏气时的气道压力为气道密闭压P(TOP)，如气道压力达26.31 mmHg仍未漏气，则停止继续加压，将此气道密闭压记为26.31 mmHg。病人侧卧位后，按上述方法再次行喉罩位置判断及调整，以达到侧卧位正常通气。T组男性病人选用内径(ID)8 mm气管导管，女性病人选用内径(ID)7.5 mm气管导管，喉镜引导下经口明视插入气管导管。两组都行机控正压通气，潮气量设为8 mL/ kg，根据需要可调节呼吸频率以维持呼吸末二氧化碳(PET CO2)35~45 mmHg范围内。两组均吸入异氟醚维持麻醉，以1.3 MAC(肺泡最低有效浓度)为标准，术中根据手术刺激追加丙泊酚0.5 mg/kg或芬太尼1 ?滋g/kg，以维持血液动力学的变化不超出基础值的20%，手术结束前停止麻醉药吸入，并行常规肌松拮抗。拔管时机为病人吞咽反射恢复，自主呼吸恢复，不吸氧约5 min，脉搏血氧饱和度保持95%以上。

　　1.3 观察指标

　　Proseal喉罩一次成功率和两次成功率;呼吸道密封压P(TOP);两组基础值(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后3 min(T4)、拔管前即刻(T5)、拔管后即刻(T6)、拔管后3 min(T7)的心率(HR)、平均血压(MBP);两组平卧位正压通气10 min(Ta)、侧卧后10 min(Tb)、手术60 min(Tc)、术毕(Td)的分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、气道峰压(Pmax)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PET CO2);两组拔管期的不良反应及术后并发症等。

　　1.4 统计分析

　　用SPSS 11.0软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料的比较用?字2检验，检验标准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 Proseal喉罩成功率及呼吸道密封压

　　Proseal喉罩一次成功率为80%，其中有4例在第2次用喉镜引导下成功，两次成功率为100%。P组平卧位呼吸道密封压P(TOP)为 (23.68 ± 0.98)mmHg，侧卧位呼吸道密封压P(TOP)为(22.26 ± 1.13) mmHg，两者比较：t=0.67，P=0.53 >0.05，差异无统计学意义(P >0.05)。

　　2.2 两组心率、平均压的比较

　　两组心率比较，P组插管后即刻(T3)、插管后3 min(T4)、拔管前即刻(T5)、拔管后即刻(T6)的心率都较T组明显降低(P< 0.05，表2)。两组平均压的比较，P组插管后即刻(T3)、插管后3 min(T4)、拔管前即刻(T5)、拔管后即刻(T6)的平均压都较T组明显降低(P< 0.05，表2)。

　　2.3 两组呼吸参数的比较

　　两组间各时间点Pmax、MV、VT、PETCO2比较差异无统计学意义(P >0.05，表3)，两组各时间点的SPO2都 >98%。

　　2.4 两组并发症比较

　　拔管期P组发生呛咳较T组明显减少，差异有统计学意义(P< 0.05，表4);两组发生体动、套囊血迹及术后咽喉痛声音沙哑的差异无统计学意义(P >0.05，表4)。

　　3 讨 论

　　本实验P组采用专用引导器引导方法，一次成功率达到80%，另4例因到位不佳改用喉镜引导插入，因已有研究[5]报道喉镜引导也是喉罩插入的常用方法，本实验两次成功率达100%，而且未见临床常见的气管插管所导致的心血管应激反应[6]。本研究采用Keller 等[7]介绍的方法，即观察胸廓起伏、PETCO2，波形、听诊双肺和颈前呼吸音等方法进行喉罩位置的判断，20例病人通气效果都取得了成功，说明此定位方法是值得推崇的。实验中将判断是否漏气的气道压力标准定为18.79 mmHg，因为已知气管插管间歇正压通气时常见的气道压力为(6~15 mmHg) [8]，所以Proseal喉罩的气道密闭压如能达到18.79 mmHg，就能满足一般的通气要求。实验测得Proseal喉罩组平卧位呼吸道密封压P(TOP)为：(23.68 ± 0.98)mmHg，侧卧位P(TOP)为：(22.26 ± 1.13) mmHg，两者比较差异无统计学意义(P >0.05)，说明Proseal喉罩能够满足侧卧位间歇正压通气时的气道密闭性要求。实验过程中如出现漏气，采取的方法是：首先判断是否麻醉过浅，肌松欠佳，因为适当的麻醉深度和肌松可使喉罩与咽喉部组织相互贴合得更好、加强气道密闭性[9]，故加深麻醉是常用的处理方法。此外病人由正卧位变侧卧位会使喉罩的插入深度发生变化，通常会变浅，所以常需重新调整。事实证明经以上两种方法处理后漏气常能纠正，无一例需重插。给气囊加注气体通常不能改善漏气，反而会加重对黏膜的压迫，所以本研究在缺乏气囊压力监测的情况下，为避免气囊压超过45.1 mmHg，气囊内注气量皆未超过厂家推荐的最大气量。Keller等[10]认为注入最大推荐充气量时喉罩对咽部黏膜的压力很少超过25.6 mmHg, 而董庆龙[11]等的实验中却发现气囊注气15 mL，囊内压力已达30 mmHg。本人在此建议：无套囊压力监测的情况下，注气量切不可超过推荐的最大气量，出现漏气时不轻易加注气体。

　　Proseal喉罩组插管期和拔管期心血管方面的应激反应很轻微，而气管插管组则有明显的心血管应激反应，表现为心率血压明显上升，说明插喉罩在减少心血管应激反应方面优于气管插管，拔管期气管插管组呛咳的比率明显高于喉罩组，这也是因为病人对喉罩的耐受性优于气管导管。术中喉罩组未见反流、误吸发生，这与Proseal喉罩密闭性好，可耐受较高的气道压力，而且有一条引流管，可引流胃内气体或液体，避免胃涨气等因素有关[2]。

　　本实验Proseal喉罩组在正卧位和侧卧位各时间点分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、气道峰压(Pmax)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末CO2分压(PET CO2)等通气相关指标与气管插管组比较差异无统计学意义(P >0.05)，即Proseal喉罩在侧卧位时可以达到与气管插管一样的通气效果。在本实验中用PETCO2作为通气功能监测指标，未再检测动脉血CO2分压(PaCO2)，因为有研究[12]认为正常人PETCO2和PaCO2有很好的相关性，两者变化是一致的。

　　本实验将双气囊、双管型Proseal喉罩，在间歇正压通气全麻下用于一组行侧卧位手术的病人，结果显示可达到与气管插管组一样的通气效果，并且减少了不良反应及并发症。

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