左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的临床研究

　　作者：严兴福，李 艳 作者单位：海南省人民医院麻醉科,海南 海口 570311

　　【关键词】 左旋布比卡因;布比卡因;麻醉,局部;综述文献

　　左旋布比卡因为酰胺类局部麻醉药，通过提高神经电刺激阈值，延缓神经冲动的传播，降低动作电位的增高速率，阻滞神经冲动的产生和传导。左布比卡因对中枢神经系统、心脏的毒性都低于布比卡因，心律失常的剂量比布比卡因高，其麻醉效能与布比卡因相似，临床上主要应用于硬膜外阻滞(EA)、外周神经阻滞，以及术后镇痛。在蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)较少使用，本文主要综述左布比卡因在蛛网膜下腔阻滞中的应用。

　　1 国产盐酸左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的可行性

　　国外左旋布比卡因注入蛛网膜下腔麻醉已在临床应用，但国产的左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的可行性尚未定论。刘炜等[1]对国产0.75%盐酸左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的有效性及安全性进行了前瞻性、随机双盲、平行对照的临床试验研究。120例行下肢手术的患者，随机分为两组，对照组使用0.75%盐酸布比卡因作蛛网膜下腔麻醉，试验组使用0.75%盐酸左旋布比卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)作蛛网膜下腔麻醉，每组60例。药液配制为0.75%盐酸左旋布比卡因注射液或0.75%盐酸布比卡因注射液2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，配成比重为1.020的混合液。穿刺成功后注入药液3 mL。结果两组患者感觉和运动阻滞起效时间无显著性差异(P>0.05)，试验组患者感觉阻滞平面上界略高于对照组(P<0.05)，但两组患者最高感觉阻滞平面均达到T3水平。试验组患者运动阻滞程度2～3分者占78.3%，而对照组则为40.0%，试验组低于对照组(P<0.05)，两组麻醉质量无显著性差异(P>0.05)。两组患者不良事件发生率无显著性差异(P>0.05)。经过临床试验认为，国产0.75%盐酸左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉可产生良好的感觉和运动阻滞，而且具有与布比卡因相同的安全性。

　　2 应用于小儿腰麻

　　左旋布比卡因已成功用于成人腰麻，但2种比重的左旋布比卡因用于儿童腰麻的比较尚无定论。王华萍等[2]报道采用重比重与轻比重左旋布比卡因进行儿童腰麻，观察2种给药方法的麻醉效果和不良反应。选择下腹及会阴部手术的儿童60例，年龄5～14岁，ASA 1级，无腰麻禁忌证。随机分为重比重组和轻比重组各30例。重比重液用0.75%左旋布比卡因2 mL加10%葡萄糖1 mL(终浓度0.5%)，轻比重液用0.75%左旋布比卡因2 mL加注射用水5.5 mL(终浓度0.2%)。药量按以下公式计算：药量(mg)=[年龄(岁)×2+体重(kg)/2]/4。患儿右侧卧位，均采用腰硬联合(简称CSEA)麻醉方法。轻比重与重比重组注药后镇痛平面出现时间分别为(4.6±1.3) min、(3.5±1.3) min，最高镇痛平面出现时间分别为(9.8±2.5) min、(7.6±2.7) min，最高镇痛平面分别是T5.8±0.5、T5.7±1.1，最高平面镇痛维持时间分别是(49.0±10.3) min、(56.3±13.3) min，重比重组均明显短于轻比重组。运动阻滞时间重比重组显著长于轻比重组(均为P<0.01)最高镇痛平面两者相似，两组患儿注药后不同时间的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及呼吸次数(RR)与麻醉前相比差异均无显著性，两组SPO2 为98%～100%。认为儿童患者应用重比重左旋布比卡因行腰硬联合麻醉起效快，维持时间长，更适用于时间较长的手术。

　　戴学军等[3]报道择期行中、下腹及下肢手术的患儿40例，ASA 1～2级，随机分为腰麻硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉两组，每组20例，手术均由同组外科医生操作。采用相同L2～3穿刺点，CSEA用美国B2D公司提供的硬腰联合穿制针，腰麻用0.5%左旋布比卡因0.2～0.5 mg/kg，要求10 s内注入，向头侧置入硬膜外导管备用。EA组用1%利多卡因4～8 mg/kg，分次注入，术中依需要追加用药。术中镇痛效果CSEA组优为100%，EA组优为90%(P>0.05)，肌松效果CSEA组优为95%，EA组优为60%(P<0.01)。两组患儿术中均无呼吸抑制发生，SPO2在96%以上，术中有MAP下降，但EA组在60 min时BP下降较CSEA更为显著(P<0.05)。两者HR在麻醉后5 min均开始下降(P<0.05)，10 min时下降更为明显(P<0.01)，在30 min时EA组的HR下降与CSEA组之间有显著性差异(P<0.05)，60 min时两组HR回升，术后随诊两组均无头痛及脊神经损害并发症，CSEA组无恶心、呕吐，EA组有1例恶心、呕吐。认为左旋布比卡因腰硬联合麻醉用于小儿下腹部及下肢手术具有起效快、用药量小、血压平稳、无明显呼吸抑制等优点，是临床可选用的小儿麻醉方法。

　　3 应用于剖宫产手术的腰硬联合麻醉

　　3.1 麻醉效能

　　剖宫产手术时间短，但对肌肉松弛要求高。李志坚等[4]报道选择足月、单胎产妇40例，将患者随机分为左旋布比卡因(L组)和布比卡因(B组)，每组20例。药物的配制：L组为0.75%左旋布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL;B组为0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL。药物的配制和使用以双盲法进行，穿刺点为L3～4间隙。结果感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间分别是L组(50.2±16.3) s、(146.3±31.5) min;B组(54.7±19.4) s、(138.6±42.9) min。最大阻滞时间和最大运动阻滞时间L组(17.8±7.2) min、(15.6±4.3) min;B组(16.3±8.9) min、(14.2±5.9) min。感觉恢复和运动恢复时间L组(3.2±0.6) h、(1.4±0.3) h;B组(3.5±0.4) h、(1.6±0.7) h。血压下降L组占55%(11/20)，B组66%(13/20)。两组感觉和运动阻滞有关参数的比较无显著性差异，对血压的影响和其他不良反应也无显著性差异(P>0.05)。认为相同剂量的左旋布比卡因和布比卡因用于腰麻时有非常类似的麻醉效果，左旋布比卡因并未因毒性降低而降低效能。

　　3.2 ED50

　　国外Camorcia M等[5]报道选择104例择期行剖宫产的患者，随机分为3组，以0.5%罗派卡因、左旋布比卡因、布比卡因行腰麻，起始剂量均为4 mg，以1 mg为1个递增梯度，在注药后5 min，通过对下肢运动的Bromage评分来判断运动阻滞的情况。罗派卡因运动阻滞ED50为5.79 mg(95% CI 4.62～6.96);左旋布比卡因4.83 mg(95% CI 4.35～5.32);布比卡因3.44 mg(95% CI 25.54～4.34)。认为临床上对腰麻中运动阻滞程度罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因依次增强。

　　3.3 低浓度复合芬太尼的应用

　　Vicente JM等[6]随机选择62例择期剖宫产的患者分为2组，每组31例。一组腰麻给0.5%重比重布比卡因复合芬太尼20 μg(布比卡因按常规剂量0.07 mg/cm);另一组给0.25%左旋布比卡因(按小剂量7.6 mg给予)复合芬太尼20 μg。两组硬膜外都给予生理盐水6 mL做容量扩充。布比卡因组剂量10.5～12 mg。临床应用结果表明，左旋布比卡因组运动阻滞的时效要短于布比卡因组。认为在择期剖宫产手术中，使用低剂量左旋布比卡因与阿片类药物用于硬腰联合麻醉是安全的、有效的，并且剂量比布比卡因剂量低，还能缩短运动阻滞时效，无明显的不良反应。

　　3.4 复合舒芬太尼腰麻的应用

　　Coppeians HC等[7]报道将91例择期剖宫产患者随机分为3组，腰麻药分别用罗哌卡因10 mg，布比卡因6.6 mg和左旋布比卡因6.6 mg，并且每组都复合舒芬太尼3.3 μg。固定好硬膜外导管后，令患者仰卧位并左倾15度，比较3组患者的感觉、运动阻滞、硬膜外补充用药、低血压程度和新生儿评分。布比卡因组患者在切皮时大部分运动阻滞达Brouge 3级，而在硬膜外补充用药上罗哌卡因组为23%，布比卡因组为10%，左旋布比卡因组为9%，可能是罗哌卡因组从腰麻注药至手术结束时间较长的原因。3组比较左旋布比卡因组低血压发生率较低。3组新生儿Apagar评分和脐血pH无差异。研究显示，在剖宫产腰硬联合麻醉中使用低剂量局麻药、罗哌卡因、左旋布比卡因是安全的，但是罗哌卡因的剂量在一半的患者中用量大于布比卡因和左旋布比卡因。

　　3.5 与罗哌卡因麻醉效能的比较

　　Parpaglioni R等[8]探讨鞘内注射左旋布比卡因和罗哌卡因用于剖宫产的最低剂量。选择90例女性病例随机分为2组，均采用硬腰联合麻醉，注入3 mL药液，左旋布比卡因起始剂量为12 mg，罗哌卡因起始剂量为17 mg。在切皮、切开子宫、胎儿娩出、关腹和术后这5个时间点，采用VAPS评分标准评分，能有效镇痛就在同一组下一个病例减少用药量0.3 mg，无效就在同组下一个病例增加0.3 mg药量。结果左旋布比卡因最低有效剂量为10.58 mg(95% CI 10.08～11.09)，罗哌卡因的最低有效剂量为14.22 mg(95% CI 13.67～14.77)。通过采用Dixon和Massey公式得出，左旋布比卡因比罗哌卡因的效能为1.34。

　　3.6 2种布比卡因麻醉效能比较

　　Vercauteren MP等[9]采取随机双盲比较左旋布比卡因与消旋布比卡因用于产科手术麻醉。80例剖宫产病例给予腰麻药0.125%左旋布比卡因或0.125%布比卡因，两组药液加入0.75 μg/mL的舒芬太尼和1.25 μg/mL的麻黄素。用以上浓度的药液选择2 mL行腰麻，其余的硬膜外使用。由于局麻药与阿片类药联合使用，从给药到痛觉阻滞约4～5 min，单次腰麻的时效左旋布比卡因为(93.5±20) min，布比卡因为(94.7±31) min。在硬膜外使用最大剂量后，两组镇痛时效相似。在手术的整个过程中总局麻药的用量无显著性差异(P>0.05)。用左旋布比卡因与布比卡因的患者，主要不同的是左旋布比卡因组运动阻滞较少，而布比卡因组BromageI运动阻滞发生率为34%，其他的不良反应与产妇或新生儿的转归无显著性差异(P>0.05)。左旋布比卡因与布比卡因在临床特点上相似，但等量的左旋布比卡因产生更少的运动阻滞。

　　4 用于单侧蛛网膜下腔阻滞

　　廖荣宗等[10]报道下肢手术60例，随机分为两组，对照组为布比卡因组。患侧向上侧卧，用0.75%布比卡因0.8 mL(6 mg)加注射用水稀释至2 mL后单次注射，注药毕保持原位，15 min后仰卧。实验组为左旋布比卡因组，实验方法、用药浓度和剂量同对照组。结果患侧痛觉阻滞起效和维持时间、运动阻滞起效和阻滞平面固定时间及其维持时间，此5项指标两组比较均无显著性差异(P>0.05)。患侧运动阻滞持效时间，布比卡因(80.18±29.5) min，布比卡因(68.35±27.17) min，两组有显著性差异(P<0.05)。健侧下肢肌力均为4～5级。对血压、心电图、心率及尿潴留等均无明显性差异(P>0.05)，无神经系统的并发症。

　　5 轻比重与重比重布比卡因单侧腰硬联合阻滞的临床

　　刘向荣等[11]选择老年患者下肢手术40例，分为轻比重(A组)与重比重(B组)。A组0.75%左旋布比卡因1 mL(7.5 mg)与灭菌注射用水1 mL混合，B组0.75%左旋布比卡因1 mL(7.5 mg)与10%葡萄糖注射液1 mL混合。穿刺点相同，但A组患侧在上，B组患侧在下(15 min后变换为患侧在上)。A组麻醉效果优15例，良5例，感觉阻滞平面T6～T12，Bromage评分为2分1例，>3分19例。B组优18例，良2例，感觉阻滞平面T5～T11，评分为1分14例，2分6例。Bromage评分A组较B组显著增高(P<0.05)。认为轻比重左旋布比卡因腰麻更适合于老年人下肢手术的麻醉。

　　6 小剂量轻比重左旋布比卡因连续腰麻的研究

　　翁碧峰等[12]选择择期髋关节置换手术患者60例，采用随机法将患者分成罗哌卡因组和左旋布比卡因组，每组30例。采用轻比重配方：①0.75%罗哌卡因2 mL加注射用水3 mL，比重1.001;②0.75%左旋布比卡因2 mL加注射用水3 mL，比重1.002。患者术侧在上，使脊柱处于水平位，选L3～4间隙用Spinocath 24G导管针穿刺蛛网膜下隙，头端置管3 cm，两组分别用上述药液1.0～1.2 mL(3.0～3.6 mg)，以0.1 mL/s速率注入蛛网膜下腔，根据术中患者的反应酌情在蛛网膜下腔追加该组的药液0.6～0.8 mL(1.8～2.4 mg)，维持阻滞平面。罗哌卡因与左布比卡因的镇痛起效时间为(4.6±1.13) min、(3.1±1.1) min，运动阻滞起效时间(8.9±2.3) min、(6.1±2.6) min，最高感觉阻滞平面T10(T8～12)、T10(T9～12)，麻醉持续时间(62.3±13.1) min、(6.8±18.6) min;最大阻断时间(18.1±6.2) min、(14.9±5.9) min，痛觉恢复时间(74.0±23.5) min、(196.0±28.3) min，运动恢复时间(118.6±21.1) min、(146.0±29.3) min。结果显示，左旋布比卡因其痛觉和运动阻滞起效时间较罗哌卡因短，而持续时间较罗哌卡因长，运动阻滞较罗哌卡因强且恢复慢。

　　7 根据身高及要求的阻滞平面决定药物剂量的临床应用

　　祝建刚等[13]选择下肢及腹股沟疝修补术的患者40例，随机分成左布比卡因(L)组和布比卡因(B)组。两组均给予重比重溶液，根据身高及手术平面给予药量，若平面要求T8、身高168 cm则药物剂量为9 mg，身高每增减5 cm，药物剂量相应增减0.5 mg;所需平面降两节段，药物剂量相应减1.5 mg，加入10%葡萄糖1 mL配制成重比重溶液。结果两组痛觉阻滞起效和维持时间、运动阻滞起效和维持时间及平面固定时间比较无显著性差异(P>0.05)。最大的运动阻滞程度3级比例，L组为35%，远小于B组的70%。L组运动未阻滞2例，B组全部阻滞。两组均未发现低血压、头痛、神经损伤等其他并发症。认为重比重左旋布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞是安全有效的，特别适合对肌肉松弛要求不高的下肢手术和部分下腹部手术。

　　【参考文献】

　　1 刘炜,王向兵,邹志伟,等.国产0.75%盐酸左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的可行性[J].青海医药杂志,2005,35(7):68.

　　2 王华萍,岳玲,张明君.左旋布比卡因用于小儿腰麻60例临床观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(16):30713072.

　　3 戴学军,何玮,岳玲.左旋布比卡因在小儿腰硬联合麻醉中的应用[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):10421043.

　　4 李志坚,徐军美,周海洋，等.左旋布比卡因用于剖宫产联合腰麻的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):6162.

　　5 Camorcia M, Capogna G, Berritta C, et al. The relative potencies for motor block after intrathecal ropivacaine, Levobupivacaine and bupivacaine. Anesth Analg,2007， 104(4): 904907.

　　6 Vicente JM, Guasch EV, Bermeio JM, et al. Lowdose 0.25% Spinal levobupivacaine with epidural extension for cesarean section: Comparison with 0.5% hyperbaric bupivacaine[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2006,53(1): 410.

　　7 Coppeians HC, Vercauteren MP. Lowdose combined spinalepidural anesthesia for cesarean delivery: a comparison of three plain local anesthtics[J]. Anaes thesia，2006,61(2):110115.

　　8 Parpaglioni R5, Frigo MG, Lemma A, et al. Minimum local anaesthetic dose (MLAD) of intrathecal Levobupivacaine and ropivacaine for caesarean seetion[J]. Anesthesiology,2005,103(6):12331237.

　　9 Vercauteren MP, Hans G, De Decker K, et al. Levobupivacaie combined with sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesia: a comparison with racemic bupivacaine[J]. Anesth Analg,2001,93(4):994100.

　　10 廖荣宗,彭健泓,陈耀雄,等.左旋布比卡因与布比卡因单侧蛛网膜下隙阻滞特征的比较[J].第一军医大学学报,2005,25(12):15631567.

　　11 刘向荣,王祖良,肖兆妍,等.轻比重左旋布比卡因单侧腰硬联合阻滞在患者下肢手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(8):638639.

　　12 翁碧峰,王心田,高晓秋,等.小剂量轻比重罗比卡因连续腰麻在高龄髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(8):585586.

　　13 祝建刚,葛矞雯.左旋布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的临床观察[J].浙江临床医学,2006,8(4):410.