瑞芬太尼复合小剂量氯胺酮连续臂丛神经阻滞在上肢创伤后疼痛患者中的应用

　　作者：王贤裕1， 金小高2， 秦成名1， 刘菊英1 作者单位：(1郧阳医学院附属太和医院麻醉科，湖北 十堰442000;2华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北 武汉430030)

　　【关键词】 瑞芬太尼;氯胺酮;臂丛

　　创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列应激反应，导致内分泌代谢异常、反射性肌卫现象等，后者又加重疼痛。如果间断应用阿片类药物止痛效果往往不理想，而且在用药的间歇疼痛反而加重，加剧患者的焦虑和应激反应[1]。阿片类药物复合小剂量氯胺酮已广泛应用于术后患者镇痛[23]，新型阿片类药物瑞芬太尼与小剂量氯胺酮有很好的协同作用，术中联合应用可明显减少围术期镇痛药物的需要量[4]，但应用于上肢创伤后疼痛的相关报道甚少。本研究旨在观察瑞芬太尼复合小剂量氯胺酮连续臂丛神经阻滞在上肢创伤后疼痛患者中的应用。

　　1资料与方法

　　1.1病例资料

　　选择2006年2月-2008年4月间在我院住院的上肢严重创伤患者23例，包括严重挤压伤、严重创伤等。所有患者暂时不需要手术治疗，均合并严重疼痛且对常规镇痛治疗效果欠佳，要求进一步镇痛治疗。其中男14例、女9例，年龄25～63岁，平均42.8岁，体重45～78 kg。排除有心、肺、神经系统疾病和代谢性疾病的患者。

　　1.2镇痛方法

　　在详细了解病史、签署疼痛治疗同意书后进行疼痛治疗。所有患者均在心电监护下建立外周静脉通道。患者取仰卧位，颈部常规消毒后用1%利多卡因实施皮下浸润麻醉，然后用22G静脉留置套管针垂直进入皮肤直到诱发神经穿刺异感，取出针芯固定套管，回抽无血液和脑脊液后注入2%利多卡因5 mL，30 min后进行镇痛效果评定。当出现上肢疼痛明显减轻甚至消失说明套管针放置到位。

　　将套管针连接镇痛泵(瑞芬太尼10 μg/mL+氯胺酮0.5 mg/mL+布比卡因1.25 mg/mL，镇痛泵中药物均用生理盐水稀释至150 mL)，给药模式为持续维持量+PCA量。持续维持量2 mL/h，PCA量1 mL,锁定时间15 min行病人自控镇痛，48 h后停止使用镇痛泵。

　　1.3观察指标

　　镇痛效果采用视觉疼痛模拟评分(VAS)：由患者根据疼痛程度选择0～10分之间的数值表示，完全无痛记为0分，最剧烈疼痛记为10分。分别记录镇痛前、镇痛后2、12、24、48、72 h的VAS值。

　　镇静评分采用改良的镇静/警觉评分(OAA/S)：1分：患者清醒，对正常呼名应答反应正常;2分：对正常呼名应答迟钝;3分：对正常呼名无反应，但对反复大声呼名能应答;4分：对反复大声呼名无应答，但对轻拍身体有应答;5分：对拍身体无应答，但对伤害性刺激有应答。分别记录镇痛前、镇痛后2、12、24、48、72 h的OAA/S评分。

　　并发症情况：记录镇痛治疗后72h内恶心呕吐、皮肤瘙痒及有无幻觉发生情况。

　　1.4统计学分析

　　计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，以自身对照的方法对镇痛前、后各参数采用SPSS 11.0软件进行配对资料的t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　表123例患者镇痛前、后VAS评分和OAA/S评分的变化(x±s)注：与镇痛前相比，△P<0.05,▲P<0.01

　　治疗后，全部患者疼痛有不同程度缓解。与镇痛前相比，镇痛后各时间点的VAS评分均显著降低(P<0.05，P<0.01)。OAA/S评分与镇痛前相比差异无显著性(P>0.05)，见表1。镇痛后所有患者均未观察到并发症的发生。

　　3讨论

　　随着现代工业和交通业的发展，各种创伤病人日益增多。创伤后疼痛源于创伤所造成的机体组织急慢性损伤，可产生的短时间高强度的疼痛反应，不仅引起生理上的痛苦，还可有诱发心理和行为改变的可能，对患者恢复产生不利影响[1]。心理因素与疼痛存在双向作用，疼痛会加重抑郁状态，不良情绪又会诱发疼痛的加重[5]。上肢创伤后疼痛属于复杂性区域疼痛综合征，不仅造成病人痛苦还可导致肢体血管痉挛等循环功能障碍，从而影响治疗效果和功能锻炼。镇痛治疗首要目标是控制疼痛，从而促进功能康复[6]。

　　在以往对上肢疼痛患者的镇痛治疗时，通常采用单次臂丛神经阻滞，但是单次阻滞的作用时间有限。我们通过臂丛神经周围置管持续给予药物的连续臂丛神经阻滞技术，非常适用于上肢区域的连续镇痛，这是其他镇痛方法难以达到的[7]。此技术结合病人自控镇痛注药模式，满足了病人个体化差异，镇痛效果更优、更安全。

　　阿片类药物是临床上常用的主要镇痛药物之一，但这类药物全身用药容易引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症。现已证实，阿片受体除分布在整个中枢神经系统外，也广泛分布于周围神经系统中。因此局部使用阿片类药物用于镇痛，具有镇痛完全、用量少、对循环呼吸影响小、不良反应少、持续镇痛时间长等优点。新一代阿片类镇痛药瑞芬太尼为哌啶衍生物，具有高脂溶性，对β受体有很强的亲和力，不经过肝脏代谢，长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟，用PCA其优越性更大[8]。在本研究，所有病人没有出现恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症，可能与单位时间内用药量较少和局部用药途径有关。

　　本研究中给予小剂量氯胺酮等药物后发挥了稳定持久的镇痛作用[2]，即使在停止使用镇痛泵后24 h仍然有镇痛作用，远远超过这些药物的药理作用时间。我们认为此现象的形成除了与神经阻滞治疗疼痛的机制外，主要与氯胺酮是非竞争性NMDA受体拮抗剂有关[910]。但近年来提倡的小剂量氯胺酮已非单纯的镇痛作用，而是通过阻断疼痛发生的中心环节NMDA受体发挥抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受作用[2]。

　　本研究结果表明，瑞芬太尼复合小剂量氯胺酮连续臂丛神经阻滞对上肢创伤后疼痛患者有很好的镇痛作用，操作简便，不良反应少，镇痛效果满意，可能与神经阻滞后使患侧区域的血液循环得到改善，解除肌肉痉挛，有助于消炎和镇痛等因素有关。

　　【参考文献】

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