小儿气管异物手术麻醉探讨——七氟醚与γ-羟基丁酸钠比较

　　作者：冯昕 作者单位：中国医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 沈阳 110001

　　【摘要】 目的 对七氟醚和γ-羟基丁酸钠在小儿气管异物手术麻醉中的应用进行比较，探讨应用于该手术更加适合、安全有效、并且方便的麻醉手段。方法 随机给予我校附属一院全麻行支气管镜异物取出术的患儿不同的麻醉方法，并按照主要麻醉方法的不同将这些患儿分成七氟醚(S组，n=27)和γ-羟基丁酸钠(γ组，n=50)2组。并比较2组术前、置镜时、术中、退镜时及术后苏醒期的BP、HR、SpO2 、RR、有无屏气、呛咳，以及挑喉置镜条件好坏、苏醒时间长短、喉水肿、舌后坠、哭闹躁动、呕吐等情况。结果 2组患儿入眠时间无明显差别，均未出现明显呼吸抑制、喉水肿、喉痉挛、心动过缓等现象;但七氟醚组的清醒时间较γ组明显缩短，具有显著统计学意义(P<0.05);术中呛咳及屏气、苏醒期屏气及舌后坠等并发症也明显少于γ组;另外，诱导入眠时间、置退镜时屏气、术中呼吸循环稳定性等方面也优于γ组。然而，七氟醚组术后哭闹或躁动的患儿明显较γ组多，具有显著统计学意义(P<0.05)。结论 七氟醚吸入麻醉是小儿气管异物取出术更理想的麻醉方法。

　　【关键词】 七氟醚 γ-羟基丁酸钠 小儿 气管异物 麻醉

　　Approaching Anesthesia for Tracheal Foreign Body Removal in Children: A Comparison of Sevoflurane and Sodium γ-hydroxybutrate

　　FENG Xin，WANG Jun-ke，DONG Jing

　　(Department of Anesthesiology ,the First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110001 China)

　　【Abstract】 Objective To explore more suitable, effective, convenient and safer anesthesia method for tracheal foreign body removal in children，We compared the usage of sevoflurane and Sodium γ-Hydroxybutrate. Methods The randomly chosen children，who have accepted the tracheal foreign body removal under the general anesthesia in the hospitals affiliated to our university，were divided into two groups，group sevoflurane(n=27)and group γ(n=50)，according to their main anesthetic methods. We compare many states of the two groups，such as Bp,HR,SpO2 and RR of every important moment，breathholding,bucking, crying,disgorging,the time of falling asleep and palinesthesia，etc. Results About respiration and circulation，group sevoflurane is more stable than group γ.About the operative complications and the time，palinesthesia time of group sevoflurane is much shorter than that of groupγ-the difference has a statistical significance(P<0.05).The incidence rate of complications of the former is lower than the latter，too. But the incidence rate of crying or restlessness of the former is much more than the latter，perhaps because the children of group sevoflurane revive their consciousness very quick so that they feel painful without any anesthesia-the difference has a statistical significance(P<0.05). Conclusions Inhalational anesthesia of sevoflurane is the more ideal method of anesthesia for tracheal foreign body removal in children.

　　【Key words】 Sevoflurane;Sodium γ-Hydroxybutrate;child;tracheal foreign body;anesthesia

　　小儿气管异物是耳鼻喉科的常见急症,需行支气管镜异物取出术。全麻的效果及安全性对手术的顺利操作和苏醒期的安全都有相当大的影响。因此, 所选用的麻醉剂应具有诱导起效快、苏醒快、镇痛作用好、挑喉条件满意及血液动力学稳定等优点[1]。

　　目前公认的麻醉方法是以静脉给予γ-羟基丁酸钠为主，吸入药或其他静脉麻醉剂为辅。γ-羟基丁酸钠主要优点是在保留良好自主呼吸的基础上，使下颌松弛，易于挑喉置镜，且血流动力学稳定，是小儿气管异物取出术中最常用的麻醉剂[2]。然而，随着七氟醚在各级医院的广泛应用，它的诸多优点已被越来越多地应用于气管异物手术，如气味芳香、呼吸道刺激小、血流动力学稳定、镇痛作用好、意识恢复快[3]。本文通过对上述两种方法的比较，探讨小儿气管异物手术中更为安全、有效的麻醉方案。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　拟住院行支气管镜异物取出术的患儿77例，年龄7个月至5岁，性别不限，体重8.5kg至16.5kg。随机给予患儿不同的麻醉方法，并按照主要麻醉方法的不同将这些全麻下行支气管镜异物取出术的患儿分成2组七氟醚(S组，n=27)和γ-羟基丁酸钠(γ组，n=50)。

　　合并下列情况之一者将排除本研究：先天性心脏;肝肾功能异常;肺大泡;肺不张;中枢神经系统疾病;其他先天性疾病。

　　1.2 麻醉方法

　　2组患儿术前均禁食水4～6h，术前30min均肌肉注射阿托品0.015～0.02 mg/kg，入室后患儿仰卧位，连接心电监护仪，使用不同的麻醉方法诱导入眠。另外，2组置镜前均以2%利多卡因粘膜表面麻醉,术毕均静注地塞米松3～5mg。其中S组患儿入手术室后，用面罩法吸入4%七氟醚-O24L/min，行快速诱导麻醉，保持自主呼吸,注意保持呼吸道通畅，当麻醉至呼吸循环平稳时导入支气管镜，置镜后视手术情况按七氟醚2.0%吸入维持麻醉深度，支气管镜侧孔吸氧，必要时行辅助呼吸，防止患儿缺氧。而γ组患儿入手术室后均经静脉缓推γ-羟基丁酸钠80～100mg/kg ,予面罩吸氧5～10min 后，静脉推注氯胺酮2～3mg/kg，置镜后视情况按2mg/kg 追加或吸入2.5%恩氟醚维持麻醉深度。

　　观察入室时(T1)、置镜前(T2)、置镜后(T3)、退镜时(T4)及术后苏醒期的血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、收缩压(SBp)、舒张压(DBp)、呼吸频率(RR)、有无屏气、呛咳、挑喉置镜条件好坏、苏醒时间长短及喉水肿、舌后坠、哭闹躁动、呕吐等情况，并对2组进行比较。

　　1.3 统计分析

　　应用SPSS11.0统计学软件进行分析，计量资料均以均数±标准差(±s)表示。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　表1 2组患儿的一般情况对照(略)

　　2组患儿均行支气管镜异物取出术，如表1所示，性别比、年龄、体重的差异无显著意义(P>0.05)，且经t检验，2组手术时间平均值之间的差异也无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 呼吸循环方面

　　主要观察2组患儿入室时、置镜前、置镜后和退镜时的SpO2、HR、SBp、DBp、RR这五项参数的平均值变化情况，详见表2。

　　2.2.1 SpO2的变化

　　2组患儿入手术室时都有不同程度的缺氧，经吸氧、麻醉诱导后缺氧的情况有所缓解，即血氧平均值略升高，当置入支气管镜后由于占用部分气道而使血氧均值略有下降。经t检验，2组各时点SpO2变化的差异无显著意义(P>0.05)。

　　2.2.2 HR的变化

　　S 组和γ组的HR均值变化趋势大致相同，2组患儿麻醉后心率都减慢，而且趋于稳定，γ组的心率平均值减慢较为明显。但经t检验，2组各时点HR变化的差异无显著意义(P>0.05)。

　　2.2.3 血压的变化

　　2组患儿麻醉后收缩压和舒张压的平均值都有所下降，且趋于稳定，S 组和γ组的收缩压和舒张压均值变化趋势相同。经t检验，2组各时点SBp和DBp变化的差异无显著意义(P>0.05)，见表2。

　　2.2.4 RR的变化

　　S组患儿麻醉诱导后呼吸频率的平均值明显下降，而置镜后又明显升高;γ组的呼吸频率均值虽也呈现为该趋势，但变化不如S组明显。经t检验，2组各时点RR变化的差异无显著意义(P>0.05)。

　　表2 2组麻醉期间呼吸循环参数变化(略)

　　2.3 术中、术后并发症方面

　　2组患儿术中、术后各并发症的发生情况如表3所示。

　　2.3.1 术中呛咳、屏气

　　七氟醚组出现术中呛咳、屏气的患儿明显较γ组少，经χ2检验，2组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3.2 苏醒期屏气

　　七氟醚组出现苏醒期屏气的患儿明显较γ组少，经χ2检验，2组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3.3 术后舌后坠

　　七氟醚组出现术后舌后坠的患儿明显较γ组少，经χ2检验，2组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　表3 2组术中、术后并发症(略)

　　2.3.4 苏醒后哭闹或躁动

　　七氟醚组出现苏醒后哭闹或躁动的患儿明显较γ组多，经χ2检验，2组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3.5 其余各项术中、术后并发症

　　2组其余各项术中、术后并发症的差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 入眠、苏醒时间方面

　　表4 2组入眠、苏醒时间(±s)对照(略)

　　注1：麻醉诱导至入眠时间是指从麻醉给药到睫毛反射消失的时间。

　　注2：苏醒时间是指从停止麻醉到患儿苏醒主动睁眼或哭闹的时间。

　　如表4所示，七氟醚组麻醉诱导至入眠时间和苏醒时间都较γ组短, 经t检验，2组之间苏醒时间的差异具有统计学意义(P<0.05)，而麻醉诱导至入眠时间的差异具无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　小儿气管异物是小儿急症之一,手术时间短，而小儿躁动易导致异物难取,因此要求寻找一种诱导起效快、苏醒快、挑喉镜条件满意及血流动力学稳定等优点的麻醉剂。此外，气管异物取出术要求手术和麻醉共用同一气道,故患儿有不同程度的缺氧。这需要麻醉在迅速平稳的诱导至足够深度时,又不加重缺氧[1]536-545。

　　由于七氟醚具有芳香气味,呼吸道刺激也小,所以更易于被患儿接受[3]1332-1340;而且七氟醚的血/气分配系数仅0.63,在常用的挥发性吸入全麻药中较低,故其诱导、苏醒过程迅速,麻醉深度具有较强的调节性[4-5]。七氟醚能使患儿迅速进入麻醉状态,对呼吸循环功能影响小,而且具有一定的肌松作用[6-7],使下颌松弛,支气管镜容易导入，有效避免了反复多次挑喉、导入支气管镜而造成的气管、支气管粘膜充血水肿加重等损伤[8]。该组患儿诱导时间短,仅50s 左右, 尤其是该手术的患儿入室时多因缺氧、饥饿、恐惧而哭闹，增加了分钟通气量,加快了诱导过程。

　　由于此手术对喉头刺激强烈,引起呛咳、屏气、躁动、加重缺氧,副交感神经兴奋和缺氧可反射性引起心率减慢[6]162-168,甚至心跳骤停,而七氟醚具有一定的镇痛作用,能减轻咽反射,避免上述并发症的出现[9]。

　　七氟醚深麻醉时有呼吸抑制作用,所以和剂量有关,短时间的麻醉不会抑制患儿呼吸[10]，而且吸入高流量的氧和七氟醚的混合气体,不仅不会导致患儿缺氧,反而对缺氧症状有一定的缓解[11]。

　　七氟醚组清醒后有些患儿哭闹,考虑其原因为：七氟醚停药后意识恢复快,麻醉作用消失使患儿感到疼痛[3]1332-1340,[11]38-46。但目前有研究表示七氟醚麻醉在苏醒期发生躁动的比例相当高，尤其表现在儿童和青少年，其发生机制尚不清楚，尚需要进一步研究。

　　γ-羟基丁酸钠由于是静脉给药，所以诱导时间也很短，不足70s，但较七氟醚组略长。同时，它在保留患儿自主呼吸的前提下达到一定程度的肌松作用,使下颌松弛, 支气管镜容易导入，避免不必要的气道粘膜损伤。但是，γ-羟基丁酸钠的体内代谢时间较长，所以肌张力恢复不佳，还可导致呼吸道分泌物增多、咽喉反射增强等情况[12], 因此γ组的苏醒时间明显长于七氟醚组，苏醒期屏气、呛咳及舌后坠等情况的发生也明显多于七氟醚组,从而加大了呼吸道管理的难度和苏醒期的风险。另外, γ组有的病例加用了氯胺酮，因其具有增强咽喉肌张力的特点,故使喉粘膜对手术操作刺激的反应增强[8]97,这些可能也是上述术后并发症容易发生的原因之一。

　　总结上述病例,认为七氟醚吸入麻醉是小儿气管异物取出术更理想的麻醉法，其主要特点是：诱导及苏醒迅速, 肌松良好,挑喉导入气管镜条件满意，循环稳定,镇痛作用好，呼吸抑制和致吐作用轻,苏醒期短暂且平稳。相对于γ-羟基丁酸钠加氯胺酮或恩氟醚吸入等麻醉方法，在保证相同甚至更优、更安全的麻醉效果的同时，大大节约了时间，能更有效的避免手术过程中因缺氧而需多次进出气管镜造成的气道粘膜损伤及手术时间延长乃至手术成功率降低，也减少了喉痉挛、呼吸停止等并发症的发生率，降低了苏醒期气道管理的风险，更加体现了一种人文关怀。

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