食管引流型喉罩全麻在异位妊娠手术中的应用

　　作者：袁宝兴，曹艳玲 作者单位：宁夏医学院附属石嘴山市第一人民医院麻醉科，宁夏 石嘴山 753200

　　【摘要】 目的：探讨食管引流型喉罩(PLMA)通气下全麻用于异位妊娠手术中的麻醉效果及可行性。方法:选择估计出血量<800 mL的异位妊娠患者10例，实施硬膜外阻滞麻醉为A组;估计出血量>800 mL的异位妊娠患者20例，随机分为两组，每组10例。实施气管内插管全麻组为B组，实施喉罩通气全麻组为C组。比较3组麻醉效果，手术中血压、心率变化，以及有无麻醉并发症。结果:A组较B、C两组麻醉后及术中有明显的血压下降，伴有心率增快或减慢，并且术中有牵拉痛。B组较C组麻醉诱导时都有不同程度的血压下降，气管插管及拔管时，心率增快明显。C组麻醉诱导平稳，并且并发症少。结论:食管引流型喉罩通气全麻用于异位妊娠手术中，具有安全性好，血流动力学平稳，并发症少的优点且操作简单，适合异位妊娠手术的应用。

　　【关键词】 妊娠，输卵管;喉面罩;麻醉，全身;妇科外科手术

　　Value of the general anesthesia with PLMA in the operational treatment of ectopic pregnancy

　　YUAN Baoxing， CAO Yanling

　　(Department of Anesthesiology, ShiZuiShan First People's Hospital Affiliated to Ningxia Medical College Shi Zuishan 753200,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the feasibility and effect of general anesthesia with proseal laryngeal mask airway (PLMA)with an esophageal vent for the surgery of ectopic pregnancy. Methods: Ten patients of ruptured ectopic pregnancy with blood loss less than 800 mL were selected as group A, pursuing epidural block anesthesia; 20 patients of ruptured ectopic pregnancy with blood loss more than 800 mL were divided into two groups , B and C, each group had 10 patients ,with randomization; patients in group B underwent general anesthesia with endotracheal intubation, patients in group C underwent general anesthesia with PLMA with an esophageal vent. Effect of analgesia, intraoperative change of blood pressure and heart rate, complications of anesthesia were studied. Results: Compared with group B and C, patients in group A had declining blood pressure during and past operation , with quickened or slowed heart rate; had intraoperative dolor triante. compared group B with C , blood pressure of patients in group B declined on different degree during induction of anesthesia ; heart rate increased obviously when underwent endotracheal intubation and withdrawing . patients in group C had stable vital sighs during induction of anesthesia, with little complications. Conclusion: General anesthesia with PLMA has characteristics of safety, hemodynamics steady, less complication, simplification of usage, it is suitable for anesthesia of the operational treatment of ectopic pregnancy.

　　[KEY WORDS] Pregnancy, oviducts; Laryngeal mask airway (LMA); Anesthesia, general; Gynecologic surgical procedures, operative

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　选择异位妊娠行剖腹探查术患者30例，年龄25～40岁，体重45～65 kg，无重要脏器疾患。其中10例患者，术前估计出血量<800 mL，血压>90/60 mmHg，心率<100 min-1，睑结膜无苍白，实施硬膜外麻醉为A组;术前估计出血量>800 mL，血压≤90/60 mmHg，心率>100 min1，睑结膜苍白的异位妊娠患者20例，随机分为两组，每组10人，实施气管内插管全麻组为B组，实施喉罩通气全麻组为C组。

　　1.2 麻醉方法

　　全部病例首先开放一条较大的上肢静脉通路，用以补液输血抗休克，同时连接心电监护仪，动态观察BP、HR、SPO2 、ECG。A组:选 L1～2 椎间隙穿刺成功后，向头端置管3～5 cm，固定。先给2%利多卡因试验剂量5 mL测出麻醉平面后，根据血压和麻醉平面酌情追加维持量5～10 mL不等。B组、C组术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg，麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射。B组诱导后行气管内插管。C组诱导后置入PLMA，充气后根据以下标准判断喉罩位置是否正确：①听诊两肺呼吸音清晰，喉、口腔处无异常气流声。②正压手控通气，气道压增至30 cmH2O无泄漏[1]。符合上述标准后固定，行机械通气。术中采用微量泵持续输注丙泊酚、瑞芬太尼和间断追加维库溴铵维持麻醉。术毕常规复苏后拔除气管导管或PLMA。

　　2 结果

　　A组有4例在手术开始前出现血压下降，心率增快;有3例在探查腹腔时出现血压下降，心率减慢<55 min1;有3例术中出现血压下降，心率增快。8例在腹腔冲洗时有不同程度的牵拉疼痛、烦躁，需加用辅助药，有的给辅助药后仍然很痛苦。

　　B组:麻醉诱导时都有不同程度的血压下降，心率增快，插管时，心率增快，血压先升后降，波动较大。术中随着输血补液止血，血压逐渐回升，心率减慢。拔管时，病人躁动，血压上升，心率增快。有2例，术后随访时有声音嘶哑[2]。

　　C组: 麻醉诱导时都有不同程度的血压下降，心率增快，放置喉罩时，血压回升，心率无明显变化。整个手术过程中，血压心率变化的趋势是:随着输血补液及止血，血压逐渐回升，心率逐渐减慢。拔喉罩时，患者的反应小，没有屏气，血压心率没有明显变化。

　　全麻组，术中随着休克的纠正，适当加深麻醉，在清除积血及腹腔冲洗时，患者无躁动，肌松效果良好，术后随访无不良记忆。

　　C组与B组相比，麻醉诱导药量明显减少。术毕检查，各组出血量平均为:A组750 mL/人，B组2 200 mL/人，C组2 400 mL/人[3]。

　　3 讨论

　　异位妊娠腹腔内出血患者多处于不同程度的失血性休克状态。硬膜外麻醉时，因交感神经被阻滞，麻醉区域内的血管扩张导致血管床容积与血容量的平衡失调而干扰循环。休克时动脉压的维持在很大程度上依赖外周血管收缩，这一代偿机制若遭受抑制，可致难以恢复的低血压危及患者生命。有的失血患者正处于休克代偿期，尽管血压“正常”，但血容量已明显减少，即使硬膜外腔应用小剂量局麻药也可引起血压下降，甚至心跳骤停。

　　异位妊娠患者应慎用硬膜外麻醉。只限手术前估计失血量在800 mL以下，并经抗休克治疗血压维持正常的患者。气管内插管麻醉时，由于置入喉镜、显露声门、气管插管和套囊充气等操作引起反射性血压升高和心率增加等，统称为“插管应激反应”。为减轻这一应激反应，常需要在较深的麻醉状态下完成气管插管。异位妊娠失血性休克患者，心脑肾供血已受影响，较深的麻醉诱导和插管应激反应可增加患者在气管插管时发生意外的危险。另外，气管插管能引起从唇到气管各部位的损伤，导致术中、术后呼吸道并发症[4]。

　　第3代喉罩是在经典型喉罩基础上增加了食管通道和后部支撑充气套囊装置。除了具有经典型喉罩的作用与特点外，其充气套囊和通气罩的楔形设计能与人体咽喉部结构更加匹配，使气道密闭性能更好;其气管通道采用加强型气管导管的管壁设计，可任意弯曲而不折瘪[5]，异位妊娠手术时间短，患者手术时仰卧位，术中喉罩位置变化不大，呼吸道管理方便、安全;与气管通道平行的食道通道，遇禁食禁水不足6 h的患者，可随时插入胃管引流胃内容物，有效地减少与预防误吸。食管引流型喉罩刺激小，不引起呛咳、浅麻醉下可耐受;喉罩通气道插入与拔出时，心血管反应小，术后并发症少 ; PLMA操作简便，通气下全麻循环稳定，减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，对于休克患者有益，是异位妊娠手术的最佳选择，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 李春雨，唐振山. 喉罩全麻通气在妇科麻醉中的应用[J].长治医学院学报,2002,16(4)：288289.

　　2 李快春,苏尔瞻.第三代喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用[J].温州医学院学报,2003,33(5):331333

　　3 孙海燕,薛富善.食管引流型喉罩通气道及其临床应用[J].国外医学(麻醉学与复苏分册),2004,25(2):102105.

　　4 王伟芝，张彩云.喉罩在子宫切除病人全麻中的应用观察[J].潍坊医学院学报,2006,28(4):249251

　　5 毛鹏、薛富善、李成文食管引流型与标准型喉罩通气道在全身麻醉患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(9):643645.