布托啡诺在甲状腺手术中应用的可行性

　　作者：吴先平，韦志军 作者单位：广东省佛山市顺德中西医结合医院麻醉科，广东 佛山 528333

　　【摘要】 目的：探讨布托啡诺用于甲状腺手术麻醉的有效性及安全性。方法： 择期甲状腺手术患者136例，麻醉方式以局麻为主，随机分为布托啡诺组和对照组。布托啡诺组在切皮前30 min给予布托啡诺2 mg静脉注射，而对照组在切皮前30 min给予生理盐水2 mL静脉注射。通过下列指标评价临床效果: ①VAS评分;②局麻药和芬太尼的用量;③Ramsay镇静评分;④患者对术中镇痛效果总体印象评分;⑤术中呼吸循环指标;⑥术后24 h内不良反应如恶心、呕吐，呼吸抑制的发生情况。结果： 布托啡诺组术中血流动力学稳定，术中VAS评分较低，局麻药和芬太尼用量及加药次数显著减少，术后恶心、呕吐等不良反应少。 结论：布托啡诺用于甲状腺手术可以提供满意的镇痛效果。

　　【关键词】 甲状腺;布托啡诺;镇痛;麻醉

　　Clinical evaluation of butophanol for patients undergoing thyroidectomy

　　WU Xianping, WEI Zhijun

　　(Department of Analgesia, Shunde Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Foshan 528333,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To assess the analgesia efficacy and safety of butophanol in patients undergoing thyoidectomy. Methods： One hundred and thirty six patients, scheduled for thyroidectomy were randomly divided into study group and control group. All patients were received local analgesia. Butophanol 2 ml (2 mg) in study group and 0.9% sodium chloride 2ml in control group were injected intravenously respectively 30 minutes before operation. The clinical effects were assessed by: ① VAS score;② and dose frequency of local analgesia drugs and fentanyl; ③ Ramsay sedation scale; ④ Patients' overall impression of treatment; ⑤ Indexes of respiratory and circulation system; ⑥Adverse effects such as nausea and vomiting to 24 h after operation. Results： Compared with control group, VAS score, dose and using frequency of analgesia drugs and fentanyl, adverse effects such as nausea and vomiting were decreased markedly, and the indexes of hemodynamics were kept stable in study group. Conclusion： Butophanol has enough analgesic efficacy for patients undergoing thyroidectomy.

　　[KEY WORDS] Thyroid; Analgesia; Butophanol; Anaesthesia

　　目前国内外有关布托啡诺的研究大多是针对术后镇痛治疗[1，2]，布托啡诺在手术过程中作为麻醉镇痛药的研究未见报道。本文旨在观察评价布托啡诺注射液用于甲状腺手术麻醉的有效性及安全性，为临床应用提供客观依据。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择及分组

　　选择甲状腺手术患者136例, ASA1～2级，其中男性52例,女性84例，年龄21～49岁，体重41～68 kg，所患疾病均为甲瘤或结节性甲状腺肿，巨大甲瘤及甲亢患者排除在外。136例患者按手术时间顺序被随机分为布托啡诺组和对照组，每组68例。其中布托啡诺组中男性25例,女性43例，年龄21～47岁，体重41～66 kg，对照组中男性27例,女性41例，年龄23～49岁，体重42～68 kg。所有患者均签署知情同意书。两组性别比例、体重、身高及病种均无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者术前均常规肌肉注射阿托品0.5 mg及鲁米那0.1 g，入室后鼻导管给氧并建立静脉通道，麻醉方法采用基础麻醉配合局部浸润麻醉。布托啡诺组(布托啡诺+局麻+芬太尼)于切皮前20～30 min经静脉注入酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)2 mg;而对照组(局麻+芬太尼)在切皮前30 min给予生理盐水2 mL静脉注射。两组局麻方法相同，在皮肤消毒后由术者进行分层局部浸润麻醉，局麻药采用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因 (未加肾上腺素)。术中根据有无肢体活动及痛苦表情等情况适时加用芬太尼，每次加药量0.025 mg，记录加药的量和次数。

　　1.3 观察项目

　　1.3.1 镇痛效果的判断 根据视觉模拟评分(VAS评分)，将其分为4级[3]：优为1级，安静，无痛苦，能主动配合(0分);良为2级，仅在某些步骤有轻度疼痛感，但无呻吟，无体动，能配合(1～3分);差为3级，中度痛苦表情，有时呻吟或体动，尚能忍耐和配合(4～7分);无效为4级，疼痛难忍，常常大声喊叫和体动(8～10分)。对差和无效即3～4 级(4～10分)者要进行局麻补充和追加适量芬太尼，使患者在无痛下接受手术。

　　1.3.2 麻醉药用量 记录局麻药的消耗量和芬太尼的使用量。

　　1.3.3 患者对术中镇痛效果总体印象评分(VRS评分) 手术结束后1 h内要求患者对术中镇痛效果进行评估。评价方法采用口述描绘5级评分法(verbal rating scale, VRS)。评价标准为[4，5]：1分为完全无痛;2分为有时为轻度疼痛;3分为一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛;4分为一直为中度疼痛，有时为重度疼痛;5分为一直为重度疼痛，所有镇痛药无效。

　　1.3.4 呼吸循环及Ramsay镇静评分 记录手术前(基础值)、手术开始后5 min、手术开始后10 min、手术开始后30 min、手术结束前各时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SPO2)和Ramsay镇静评分。 Ramsay镇静评分用于评价患者镇静状态[6]：1分为不安静、烦躁;2分为安静合作，有定向力;3分为嗜睡，只对口令作出反应;4分为睡眠状态可唤醒;5分为对眉间轻拍或大声刺激反应迟钝;6分为深睡状态，对大声刺激无反应，呼唤不醒。其中1分表示无镇静，2～4分表示镇静满意，5～6分表示镇静过度。

　　1.3.5 不良反应 观察术后24 h内不良反应如恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒的发生情况。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行统计学处理。计数资料采用χ2检验进行统计学处理。采用SPSS11.5软件进行数据处理，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组镇痛效果比较

　　镇痛效果达优良者布托啡诺组51例，对照组33例，有高度显著性差异(χ2=10.1, P<0.01)，见表1。

　　2.2 局麻药和芬太尼的用量

　　与对照组比较，布托啡诺组局麻药用量、芬太尼用量和加药次数均有显著下降(P<0.05或P<0.01)，见表2。吴先平等.布托啡诺在甲状腺手术中应用的可行性 表1 两组患者镇痛效果比较 注：与对照组比较，**P<0.01。 表2 两组患者局麻药和芬太尼的用量注：与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01。

　　2.3 患者对疼痛的总体评估

　　两组患者对疼痛的总体评估无显著性差异(P>0.05),见表3。

　　2.4 对呼吸循环及Ramsay镇静评分的影响

　　手术前呼吸循环及Ramsay镇静评分的基础值，两组间无显著性差异(P>0.05);手术开始后10 min和30 min，布托啡诺组HR、MAP与对照组比较有显著降低(P<0.05)，见表4。

　　2.5 对术后恶心呕吐的影响

　　布托啡诺组术后恶心呕吐者8例，未见呼吸抑制;对照组恶心、呕吐者13例，呼吸抑制2例，头晕、嗜睡各1例，两组比较有显著性差异(χ2=3.96,P<0.05)。表3 两组患者对疼痛的总体评估表4 呼吸循环指标及Ramsay镇静评分注：与对照组比较，*P<0.05。

　　3 讨论

　　在甲状腺手术 (特别是双侧)中，要求患者能够发音,以验证喉返神经的功能,全麻不能做到这一点，而颈丛麻醉在双侧手术时常导致喉返神经阻滞,手术未做即可出现声嘶现象。因此，甲状腺手术时,绝大多数外科医生喜欢选用基础麻醉配合局麻,术中可和患者对话,避免和减少喉返神经损伤[7]。目前国内基础麻醉多采用芬太尼、度冷丁等阿片类药，这类药物主要激动μ受体发挥镇痛作用，是传统的一线治疗药物[8]，但是这类药有可能引起恶心、呕吐，皮肤瘙痒，嗜睡及呼吸抑制等不良反应，导致医患双方均不情愿增加剂量而取得充分的镇痛疗效，因而导致术中镇痛不充分。

　　布托啡诺是阿片类镇痛药,但作用机制与芬太尼不同, 芬太尼主要激动μ受体而布托啡诺主要激动κ受体[9]。不同的受体机制使其表现为不同的药物效应，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓,κ受体激动剂表现为阿片类药物的混合作用，布托啡诺是唯一表现为既不激动又不拮抗μ受体的阿片类药物，布托啡诺作为选择性的κ受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用，而且呼吸抑制的发生率低于单纯的μ受体激动剂芬太尼[10]。文献报道[9]布托啡诺作为阿片受体激动拮抗剂，临床上应用可以减少呼吸抑制的发生，降低胃肠道不良反应的发生，在中度程度的疼痛治疗上其优于传统的阿片类药物如吗啡和哌替啶，而且其药物依赖发生率低，这些特点使布托啡诺在手术过程中的运用成为可能。

　　在本研究中，我们发现当静脉推注布托啡诺注射液2 mg后5 min，患者即安静舒适地入睡，镇静效果较为明显，且未见明显的呼吸抑制。布托啡诺组术中镇痛作用增强，局麻药和芬太尼用量及加药次数显著降低，术中血流动力学稳定，术后恶心、呕吐，皮肤瘙痒，嗜睡等不良反应等减少。结果提示，布托啡诺用于甲状腺手术中镇痛，可以替代或减少阿片类药芬太尼的用量，是甲状腺手术较为理想的镇痛药。

　　【参考文献】

　　1 BrysonGL, BakerJ, BraggPR. Patient-controlled transnasal butorphanol analgesia following outpatients surgery[J]. Can J Anaesth,1999,46(3):299.

　　2 王胜,王志萍,齐敦益.布托啡诺在术后镇痛中的有效性及安全性研究[J].徐州医学院学报,2006,26(2):132134

　　3 张本国,毛少磊,王朝霞,等.跨皮电刺激辅以局麻用于甲状腺手术麻醉效果的观察[J].中国疼痛医学杂志,1998,4(2):7174.

　　4 倪家骧.疼痛的定性与定量监测.见:李仲廉主编.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1995.383390.

　　5 吴先平,江映.氯诺昔康在甲状腺手术中的应用评价[J].中国新药杂志,2004,13(suppl):911.

　　6 Taylor S, Voytovich AE, Kozol RA. Has the pendulum swung too far in postoperative pain control? [J]. Am J Surg,2003,186(5):472475.

　　7 刘德成,王永刚,王强.甲状腺手术局部麻醉方法改进[J].中国实用外科杂志,1996,16(11):662.

　　8 Schug SA, Garrett WR, Gillespie G. Opioid and non-opioid analgesics[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17(1):91110.

　　9Commiskey S, Fan LW, Ho IK, et al. Butorphanol: effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors[J]. J Pharmacol Sci,2005,98(2):109116

　　10 Gear RW, Miaskowski C, Gordon NC, et al. Kappa-opioids produce significantly greater analgesia in women than in men[J]. Nat Med,1996, 2(11):11841185.