连续腰麻对老年病人红细胞流变性的影响

　　作者：龚 琰1,符 丽2, 陈传义1, 何柱良1 作者单位：(广东省东莞市中医院1麻醉科;2内三科，广东 东莞 523005)

　　【摘要】 目的:探讨连续腰麻(CSA)对老年病人围术期红细胞流变性的影响。方法:40例择期行下腹部或下肢手术老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为连续腰麻组(CSA组)和连续硬膜外阻滞组(CEA组)。分别于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、术毕(T2)、术后12 h(T3)各时间点检测红细胞流变性。结果:两组病人T0红细胞流变性各项指标比较无差异。红细胞压积T2-T3均低于T0(P<0.05或0.01);血沉方程K值仅T2时低于T0(P<0.05)，T3回升，与T0比较无差异(P>0.05)。CSA组红细胞聚集指数仅T3低于T0(P<0.01)，而CEA组均低于T0(P<0.01)，但麻醉后各时点两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组红细胞变形指数和刚性指数在整个围术期均未改变。结论:连续腰麻可以改善老年病人红细胞流变性，有利于减少围术期血栓发生。

　　【关键词】 麻醉;脊髓;红细胞流变性;老年

　　Effect of Continous Spinal Anesthesia on the Erythrocyte Rheology in Elderly Patients Gong Yan1,FU Li2,CHEN Chuanyi1,HE Zhuliang1 (1Department of Anesthesiology;2The 3rd Medical Department,Dongguan Traditional Chinese Medical Hospital,Dongguan,Guangdong 523005,China)

　　Abstract:Objective To explore the effect of continous spinal anesthesia (CSA) on the erythrocyte rheology in elderly patients. Methods Forty elderly patients ASAⅠ～Ⅲ undergoing lower limb or bythus operation were randomly divided into CSA group and CEA (continous epidural anesthesia,CEA) group.The parameters of erythrocyte rheology were detected at following time points:before anesthesia (T0),1 h after anesthesia (T1),at the end of surgery (T2),12 h (T3) after the operation.Results The parameters of erythrocyte rheology had no significant difference between two groups at T0.The hematocrit at T2-T3 were all significantly lower than that at T0(P<0.05 or P<0.01);Equation K value of ESR only at T2 was significantly lower than that at T0(P<0.05),it was upturn at T3 and had no sigificant difference with that at T0.The erythrocyte aggregation index only at T3 was significantly lower than that at T0 in CSA group(P<0.01),at T1-T3 they were all significantly lower than that at T0 in CEA group,but there was no significant difference in the three time points.The erythrocyte deformation index and rigidity index had no change in the perioperative period in the two groups.Conclusion CSA could improve the erythrocyte rheology of elderly patients,which is beneficial to decrease the incidence of vein thrombsis in the perioperative period.

　　Key Words:Anesthesia;Spinal;Erythrocyte rheology;Elderly

　　红细胞流变性改变是影响机体血液流变学状态的主要因素之一，老年病人及其所并存的疾病会影响其流变性。连续腰麻(CSA)多用于老年病人下肢或下腹部手术，红细胞流变性与CSA之间有无影响的研究不多见，本研究旨在观察连续腰麻用于老年病人下肢手术后对其红细胞流变性的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　40例择期行下腹部及下肢手术的老年病人(年龄65～90岁)，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为连续腰麻组(CSA组)和连续硬膜外阻滞组(CEA组，对照组)，每组20例。术前排除合并内分泌或血液系统疾病。

　　麻醉实施：术前30 min肌注安定5 mg和东莨菪碱0.3 mg，常规心电监测及建立静脉通道，术中给予乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)及万汶TM(voluven，6%中分子羟乙基淀粉130/0.4，北京费森尤斯卡比医药有限公司)10 mL/(kg·h)，晶体与胶体比例为3∶1，术中出血量估计低于体重的0.8%，术中或术后不需输血。

　　1.2 麻醉分组

　　CSA组选择L2-3或L3-4间隙，采用Spinocath导管针(德国B.Braun公司，G22或G27)行蛛网膜下腔穿刺，头向置管，成功后患者转为平卧位，在严密循环和呼吸监测下注入0.375%布比卡因(批号：3H03163，上海禾丰制药有限公司)重比重液(0.75%布比卡因+10%葡萄糖注射液，1∶1体积混合)1.0-1.5 mL，注射速率0.1 mL/s。注药后5～10 min用针刺法测试病人的麻醉阻滞平面，若未达T10则追加上述局麻药1.0～1.5 mL，术中每隔1h追加0.5～1.0 mL。CEA组选择同样的间隙常规行连续硬膜外穿刺，2%利多卡因(批号：0612141，天津药业集团新郑股份有限公司)3 mL和0.75%罗哌卡因(批号：HB1095，瑞典ASTRAZENECA生产)8～10 mL，麻醉平面均控制在T10以下。

　　术中面罩给氧，监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)。当平均动脉压(MAP)低于基础值的30%或收缩压(SBP)低于90 mm Hg时视为低血压，则静脉注射麻黄碱5～10 mg;当心率(HR)低于60次/min时视为心动过缓，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。

　　1.3 检测指标

　　分别于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、术毕(T2)、术后12 h(T3)各时间点，自肘前静脉采血5 mL，肝素抗凝，采用北京普利生公司LBYN6B型流式细胞仪检测红细胞压积(HCT)、血沉方程K值、红细胞聚集指数、变形指数和刚性指数。

　　1.4 统计学处理

　　数据采用SPSS 10.0统计软件进行统计。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用X2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组病人一般情况(年龄、性别、体重、手术时间、术中输液量、出血量)比较无统计学差异。两组病人麻醉前各项指标比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。红细胞压积术毕至术后12 h均低于麻醉前(P<0.05或0.01);血沉方程K值仅术毕时低于麻醉前(P<0.05)，至术后12 h即回升，与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。这两项指标麻醉后各时点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　CSA组红细胞聚集指数仅术后12 h低于麻醉前(P<0.01)，而CEA组红细胞聚集指数术毕和术后12 h均低于麻醉前(P<0.01)，但麻醉后各时点两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组红细胞变形指数和刚性指数在整个围术期均未改变，且各时点组间比较差异亦无统计学意义，见表1。表1 两组病人围术期血液流变学指标比较(x±s,n=20)注：与T0比较，▲P<0.05;▲▲P<0.01

　　3 讨论

　　红细胞是血液中的主要成分，其流变性改变影响全血的血液流变学状态。正常的血液流变性是保证组织器官血液灌注以维持其正常代谢活动的重要条件，血液流变性异常所引起的血液动力学异常及微循环障碍是很多疾病发病的病理生理基础及病理生理过程。红细胞压积升高、聚集性增强、变形性降低均可增加全血的粘滞度，达到一定程度即可造成微循环障碍，导致组织灌注不足、缺血缺氧[1]。

　　有资料表明，老年人随年龄增加，红细胞聚集性逐渐升高，而其变形性则随之降低[1]。老年病人由于血管结构改变、代谢紊乱等因素可致血管活性物质形成[2];另外手术病人术前忧虑和紧张等应激反应，使机体儿茶酚胺等应激性激素分泌增加，也可导致红细胞压积增加[1]和聚集性增强[3]，手术创伤和疼痛的应激反应不仅使纤维蛋白原浓度增加致血浆黏度升高，也可使红细胞的耦联增强致聚集性增加，所以老年病人围术期均不同程度地存在着血液高黏、高凝状态，甚至引起血栓形成等并发症。也有较多的研究[4-5]表明，下肢骨科矫形术后尤其是全髋或全膝关节成形术后血液高凝状态与深静脉血栓形成显著相关，是骨科矫形术后血栓形成的主要因素，因而具有深静脉血栓形成(DVT)的高风险性，其继发的肺栓塞甚至有致死的可能[6]，而老年病人及其较差的ASA分级又是DVT发生的显著和独立的危险因素[7-9]。红细胞数量增多、聚集能力增强及变形能力降低均是促使血栓的形成和增长的因素，因此改善老年病人围术期红细胞的流变性则可减少血栓性并发症的发生。

　　CSA由于可在严密的呼吸及循环功能的监测下逐步少量给药以达到麻醉所需平面，麻醉阻滞平面的可控性较好，从而尽可能避免了传统腰麻、连续硬膜外阻滞(CEA)等椎管内麻醉可能对生理功能尤其是血流动力学的剧烈干扰，对老年病人尤其是伴有心血管系统异常的高危患者是较好的麻醉选择。以往研究[10-11]观察了硬膜外阻滞(CEA)对血液流变学的影响，发现其能够改善病人围术期血液流变学状态，本研究将CEA作为对照组，以比较CSA对老年病人红细胞流变性的影响。结果表明，CSA和CEA麻醉后红细胞压积、血沉方程K值及红细胞聚集指数均有不同程度的降低，提示两者都可以改善老年病人的红细胞流变性指标，其机制可能与其麻醉后交感神经被阻滞，阻滞区域血管扩张，血流加速，组织间液转移至血管内以及术中输液致血液稀释等有关[12]，另外麻醉后抑制了手术的创伤和疼痛引起的机体应激性反应，从而亦可改善其流变学状态[3]。

　　然而，无论是CEA还是CSA，均未观察到麻醉后红细胞变形性指标的改变，其原因可能因为红细胞的变形性主要取决于其细胞膜的流动性、黏弹性等力学性质以及细胞内黏度和细胞本身的几何形状等内在因素[1]。综上所述，连续腰麻可以改善老年病人围术期红细胞流变性，有利于减少围术期血栓性并发症，对保障围术期老年病人安全有益。

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