门脉高压症患者肝移植围术期血液动力学的变化特点

　　作者：池信锦， 黑子清， 罗晨芳， 刘德昭 作者单位：(中山大学附属第三医院麻醉科， 广东 广州 510630)

　　【摘要】 【目的】 总结分析门脉高压症患者肝移植围术期血液动力学变化特点，为临床处理提供借鉴。 【方法】 回顾分析35例静吸复合全麻下因终末期肝病施行改良背驮式肝移植术的麻醉管理，按照患者术前是否合并门脉高压分为门脉高压组(PHT组，n = 19)和非门脉高压组(NPHT组，n = 16)，比较分析围术期血液动力学变化特点和血管活性药物用量。【结果】 与NPTH组比较，PTH组无肝期血液动力学较平稳(P < 0.05)，为维持血液动力学稳定，无肝期血管活性药物的用量较少(P < 0.05)。在新肝开放后两组再灌注综合征的发生率相似;PTH组平均肺动脉压(MPAP)和肺循环阻力指数(PVRI)高于术前水平和NPTH组，且持续时间较长。与NPTH组比较，PTH组无肝期中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、MPAP变化幅度较小，而新肝期PTH组MPAP和PVRI升高幅度较大。【结论】 PTH患者在无肝期体肺循环相对稳定;但在新肝开放后出现MPAP和PVRI升高，且持续时间长，有发生急性肺动脉高压的倾向。

　　【关键词】 门脉高压症; 肝移植; 血液动力学

　　Characteristics of Hemodynamic Changes in Patients with Portal Hypertension

　　during Perioperation of Liver Transplantation

　　CHI Xin-jin， HEI Zi-qing， LUO Chen-fang， LIU De-zhao

　　(Department of Anesthesiology， The Third Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510630， China)

　　Abstract： 【Objective】 To analyze the characteristics of hemodynamic changes in the patients with portal hypertension during perioperation of orthotopic liver transplantation (OLT) and summarize experience of clinical procedures. 【Methods】 Clinical data of thirty-five patients undergone OLT for end-stage liver disease were reviewed and analyzed. Thirty-five patients were divided into portal hypertension (PTH) group (PTH group， n = 19) and non-portal hypertension (NPTH) group (NPTH group， n = 16) according to the diagnostic criteria of PTH. The hemodynamic changes and the doses of vasoactive agents used were analyzed during operation. 【Results】 In anhepatic phase， compared to the NPTH group， the hemodynamics was more stable in PTH group (P < 0.05)， and little vasoactive agent was administrated for keeping the stable hemodynamics (P < 0.05). Incidence of reperfusion syndrome is similar in two groups. Compared to the NPTH group， mean pulmonary arterial pressure (MPAP) and pulmonary vascular resistance index (PVRI) in PTH group were higher and lasted longer in neoheptic phase (P < 0.05). Compared to the NPTH group， magnitude of change of central venous pressure (CVP)， pulmonary arteriole wedge pressure (PAWP) and MPAP in PTH group was lower in anhepatic phase， but the magnitude of change of MPAP and PVRI was higher in that in neoheptic phase. 【Conclusion】 In PTH group， hemodynamics remained relatively stable in anhepatic phase， however， MPAP and PVRI would increase and last for long time in neoheptic phase. Those may prone to be suffered acute pulmonary hypertension.

　　Key words： portal hypertension; liver transplantation; hemodynamics

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(5)：595-599]

　　肝脏移植是目前治疗各类终末期肝病的唯一有效手段。乙型肝炎相关的肝硬化、原发性肝癌以及重症肝炎则是目前国内肝移植的主要适应证，约占移植受者的85%[1-3]，但术前他们的病理生理改变并不完全相同。终末期肝硬化合并门脉高压症(portal hypertension，PHT)的患者术前已存在明显的血液动力学异常，多表现为高动力循环[4-6];这些术前存在血液动力学异常的门脉高压患者在肝移植围术期血液动力学的变化是否有异于非门脉高压患者，目前还缺乏这方面的临床资料。本研究总结分析了我院自2005年3月至2007年6月进行的门脉高压症患者肝移植术血液动力学的变化特点，现将结果报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择与分组

　　35例ASA Ⅲ ～ Ⅳ级终末期肝病患者，年龄25 ～ 67岁，体质量45 ～ 88 kg，其中终末期肝硬化13例，肝硬化合并肝癌12，重型肝炎5例，急性肝功能衰竭5例。根据病史、临床表现和术前腹部彩超等检查结果，将35例患者分成门脉高压组(PHT组，n = 19)和非门脉高压组(NPHT组，n = 16)。肝硬化门脉高压症的诊断标准[7]为符合以下2项或2项以上：①巨脾(B超下脾脏长轴 > 130 mm);②血小板计数 < 100 × 109/L和白细胞计数 < 4 × 109/L，连续3次以上;③B超下门静脉宽度 > 14 mm或脾静脉宽度 > 10 mm;④胃镜下食管静脉曲张。其余不符合上述诊断标准的患者纳入非门脉高压组。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。肝昏迷者仅肌注阿托品0.5 mg。病人入室后面罩吸氧，常规监测心电图、无创动脉血压及脉搏血氧饱和度。建立静脉通路后，用咪唑安定3 ～ 5 mg、异丙酚1 mg·kg-1、维库溴铵0.1 mg·kg-1和芬太尼3 ～ 5 μg·kg-1行麻醉诱导，气管插管后行机械通气;呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35 ～ 45 mmHg(1 kPa = 7.5 mmHg)之间;行右锁骨下静脉穿剌，置入口径7 F双腔透析管，主要用于输血补液及给药;行右颈内静脉穿剌，放置Swan-Ganz导管，连接Vigiliance持续心排量监测仪(爱德华公司，美国)。吸入0.5% ～ 3%异氟醚维持麻醉，维库溴铵4 mg·h-1维持肌松，术中酌情追加芬太尼0.05 ～ 0.1 mg。

　　1.3 手术方法

　　所有患者均在非体外静脉-静脉转流下，采用我院下腔静脉全阻断改良背驮式肝移植术[8]。

　　1.4 围术期处理

　　手术各期在适当输血和输液的前提下，配合使用血管活性药物使围术期循环维持相对稳定;输液速度以不超过基础中心静脉压2 mmHg为原则，输入晶体液为白蛋白/林格氏液混合液(500 mL加入白蛋白10 g)，胶体液为血定安。使用液体加温器和充气式加温毯实行全身加温，维持中心体温36 ～ 37 ℃。术程微泵持续泵入氯化钙，并根据电解质分析结果调节速度，需要时适当补充 50 g/L碳酸氢钠、氯化钾。35例患者术程均采用微泵持续泵入6-氨基己酸1.0 g/h，并根据凝血-纤溶监测结果，合理给予凝血抗纤溶药物。35例患者术程均根据CO、ABP、CVP、PAWP等血液动力学监测的结果，综合应用及时调整输液速度、麻醉深度、微泵持续泵(多巴胺1 ～ 5 μg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素和肾上腺素0.05 ～ 0.5 μg·kg-1·min-1)入及单次推注血管活性药物(去甲肾上腺素和/或肾上腺素10 ～ 20 μg/次)的方法维持围术期血液动力学的稳定。

　　1.5 监测方法和观察指标

　　麻醉后经挠动脉穿刺，连接M1165型多功能监测仪(惠普公司，美国)，监测平均动脉压(mean arterial pressure， MAP);行右颈内静脉穿刺，放置Swan-Ganz漂浮导管，连接连续心排量监测仪(CCO-Baxter Vigiliance公司，美国)，持续监测中心静脉压(central venous pressure， CVP)、平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure， MPAP)、肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure， PAWP)、心脏指数(cardiac index， CI)、体循环阻力指数(systemic vascular resistance index， SVRI)和肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index， PVRI)等。记录麻醉后术前、无肝前、无肝期1 min、5 min、30 min以及新肝期1 min、5 min、15 min、60 min和术毕时(T1-11)上述指标;计算T2-11时HR、MAP、MPAP、CVP、PAWP、CI、SVRI，PVRI的变化幅度[(当前值-术前值)/术前值 × 100%]。记录手术时间、无肝期时间、液体出入量、手术各期(无肝前期、无肝期和新肝期)血管活性药物的用

　　量。观察两组患者新肝开放后再灌注综合征的发生率。再灌注综合征的诊断标准[9]：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5 min内，MAP降低超过基础值的30 %，并且持续最少1 min。

　　1.6 统计方法

　　所有数据采用SPSS 12.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;两组再灌注发生率比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　两组病人年龄、体质量、性别、无肝期时间、手术时间、总入量、出血量、术中总出量均无明显差别(P > 0.05，表1);肝功能经Child-Pugh分级，PHT组1例为A级，8例为B级，10例为C级，NPHT组3例为A级，4例为B级，9例为C级。

　　2.2 血液动力学变化

　　2.2.1 体循环变化特点 与麻醉后相比，两组患者HR在手术开始后均增快(P < 0.05);MAP在无肝期1 min和新肝期1 min时均明显降低(P < 0.05)：CVP在无肝期均显著降低，新肝期升高(P < 0.05);PHT组在无肝期时CI无显著变化，在新肝开放后降低，但在新肝15 min时开始恢复到麻醉后水平，并逐渐升高，而NPHT组患者CI在无肝期时降低，到新肝15 min时才恢复(P < 0.05);PTH组患者SVRI在麻醉后开始降低，在无肝期30 min时升高，在新肝期5 min时达到最高，然后逐渐降低，且低于麻醉后水平，而NPTH组SVRI在无肝期升高，在无肝期30 min时达到最高，然后逐渐降低，在新肝期15 min开始低于麻醉后水平(P < 0.05，表2)。PTH组MAP在无肝期1 min时高于NPTH组(P < 0.05);PTH组CI和CVP在无肝期明显高于NPHT组，而SVRI显著低于NPTH组(P < 0.05，表2)。在无肝期1 min时，PTH组患者CI和MAP的下降幅度小于NPTH组;在无肝期1 min和5 min其CVP的下降幅度也明显低于NPTH组(P <0.05)。

　　2.2.2 肺循环变化特点 与麻醉后相比，两组患者MPAP、PAWP在无肝期均显著降低，在新肝开放后显著升高，但NPTH组在新肝期15 min时就恢复至术前水平，而PTH组则到术毕时仍高于术前水平(P < 0.05);PTH组PVRI在无肝期无显著变化，在新肝开放后明显高于术前水平，NPTH组PVRI在无肝期30 min时开始升高，但在新肝期15 min时就已低于术前水平(P < 0.05，表2)。PTH组MPAP、PAWP在无肝期开始到新肝期60 min时均明显高于NPTH组(P < 0.05);PTH组PVRI在新肝期明显高于NPHT组(P < 0.05，表2)。在无肝期，PTH组MPAP和PAWP的下降幅度小于NPTH组;在新肝早期(30 min内)其MPAP和PVRI升高幅度明显高于NPTH组(P <0.05)。

　　2.3 围术期血管活性药物的用量

　　为维持血液动力学稳定，两组均使用了较大量的血管活性药物。在无肝期，PTH组肾上腺素和去甲肾上腺素的持续泵注用量、单次静脉注射用量和无肝期总用量均明显低于NPTH组见(P < 0.05，表3)。

　　2.4 新肝开放后再灌注综合征发生率

　　新肝开放后，PTH组有9患者为发生了再灌注综合征，NPTH组有6位患者发生了再灌注综合征，两组间的再灌注的发生率没有差异(P = 0.734)。

　　3 讨 论

　　本研究显示门脉高压及非门脉高压病人在肝移植围术期的血液动力学变化趋势相近，表现为无肝期处于低有效循环，开放后新肝期除短时低血压表现外，呈现高动力循环，与以往研究结果相近[10]。尽管术前两者的疾病和病理生理状态不同，但经过合理输液和使用血管活性药物，仍能基本维持血液动力学的平稳。

　　从本研究结果发现：在进入无肝期后，两组CI、MABP、MPAP、CVP、PAWP均明显降低，但相对于NTPH组，PTH组要轻。这一点从无肝期两组血管活性药物的使用剂量的差别上得到印证。这表明门静脉和下腔静脉阻断对门脉高压症患者的体肺循环的影响小于非门脉高压症患者;这可能与门脉高压症患者存在明显的侧枝循环，在下腔静脉阻断后门脉高压症患者下半身的血液可以部分通过侧枝循环回流到右心房有关[11]。

　　在新肝开放后，两组体循环参数无显著差异，但PTH组MPAP、PVRI显著高于NPTH组和术前水平，两组新肝开放后再灌注综合征的发生率相似;而且PTH组MPAP、PVRI的上升幅度也高于对照组。这表明在门静脉和下腔静脉开放对两组患者体循环影响无显著差别，而对肺循环的影响则有差异。NPTH患者在新肝开放后其MPAP虽有短暂的升高，但很快就恢复到术前水平，而PTH患者在新肝开放后其PAP和PVR均有显著升高，其持续时间长。在本研究中，虽然PTH组在新肝开放后其MPAP尚未达到肺高压的诊断标准，但其肺循环参数的变化趋势可以看出，PTH患者无论术前有无门肺高压的表现，在门静脉和下腔静脉开放后其PAP和PVR均有升高趋势，有发生肺动脉高压的倾向。在以往的动物实验中[12]发现门脉高压模型犬的肺血管发生了以中膜增厚、动脉管壁肥厚为主要特征的血管重构现象。肺动脉壁胶原及弹性纤维增生， 使动脉管壁更加肥厚、僵硬，顺应性降低，致血管阻力增加。因此，我们推测：这种肺动脉重构现象可能是本研究中门脉高压患者无论术前有无门肺高压，在门静脉和下腔静脉开放后其PAP和PVR升高的重要原因之一。

　　至于两组SVRI和NPTH组PVRI在新肝后期下降则可能与血管开放后酸性物质等代谢产物进入循环[13]，而此时血管活性药物作用逐渐消退有关。

　　综上所述，PTH患者在无肝期体肺循环相对稳定，但在新肝开放后出现PAP和PVRI升高，且持续时间长，有发生急性肺动脉高压的倾向。

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