改良低位颈内静脉穿刺术在儿童麻醉中的应用
发表时间：2010-09-10 浏览次数：510次
作者：曾宾,康承斌 作者单位：湖南省郴州市第一人民医院麻醉科,湖南 郴州 423000
【摘要】 目的：探讨改良低位颈内静脉穿刺术在儿童麻醉中应用的效果。方法：对75例手术患儿麻醉采用改良低位颈内静脉穿刺术。结果：1次穿刺成功64例(85.3%)，2次穿刺成功8例(10.7%)，未穿刺成功3例(4.0%)，总成功率为96.0%。除误穿动脉2例外，未发生其他并发症。结论：改良低位颈内穿刺法是一种成功率较高、并发症较少的方法，适用于儿童麻醉。
【关键词】 导管插入术，中心静脉;放血;麻醉;儿童
Application of modified low site puncture of internal jugular vein in the children anesthesia
ZENG Bin, KANG Chengbing
(Department of Anesthesiology, Chenzhou First People's Hospital, Chenzhou 423000,China)
[ABSTRACT] Objective: To investigate the value of modified low site puncture of internal jugular vein in the children anesthesia. Methods： Practiced modified low site puncture of internal jugular vein for 75 children patients undergoing anesthesia. Results： Of the 75 cases, 64 cases succeeded with once puncture (85%), 8 cases completed with twice puncture, 3 cases failed in puncture, the overall success rate was 96.0%; mistakes occurred in 2 cases for puncturing into arteries; no other complication took place. Conclusion: Modified low site puncture of internal jugular vein was suitable for children anesthesia with higher success rate and little complication.
[KEY WORDS] Catheterization， central vein; Bloodletting; Anesthesia; Children
传统的颈内静脉穿刺置管术一般采用中、高位进针法，这样可以尽量避免损伤胸膜，造成气胸。但中、高位静脉穿刺术对于一些肥胖颈部粗短以及婴幼儿有一些局限性，不宜实施。对75例儿童麻醉采用改良的低位颈内静脉穿刺法，取得较好效果，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
75例儿童患者，ASA1～3级。年龄7月～12岁，体重6.8～ 42 kg，35例先心病患儿行先心病矫治手术，15例泌尿系统手术，9例肠道手术，16例骨科手术。其中63例为择期手术，12例为急诊手术。
1.2 方法
所有患儿都先行全身麻醉+气管内插管。体重小于30 kg的患儿采用国产益心达5.5F双腔或18G单腔中心静脉导管包，导管13 cm;体重大于30 kg的患儿采用7F双腔或16G单腔中心静脉导管包，导管长度20 cm。患儿取仰卧位,头低5～10度，头向左侧偏45度，肩下垫高2～3 cm。操作者位于患儿头部，用左手摸到胸骨上窝后，拇指向右侧移动，摸到锁骨切迹，在锁骨切迹上方摸到颈动脉搏动，在颈动脉搏动外侧0.5～1.0 cm处，向矢状线平行方向进针，与皮肤角度30～45度，一边进针一边回抽，一般进针0.5～2.0 cm即可进入颈内静脉，注射器回抽有通畅的静脉血后，置入引导钢丝，退出穿刺针，然后通过引导钢丝置入中心静脉导管。本次试验由同一名麻醉医师操作，连续2次穿刺未回抽到静脉血视为失败，改用其他径路穿刺。术后随访48 h。记录穿刺的成功率和并发症情况。
2 结果
本组患儿1次穿刺成功64例(85.3%)，2次穿刺成功8例(10.7%)，未成功3例(4.0%)，总成功率为96.0%。并发症：误穿动脉2例，但未形成血肿产生压迫症状;未发生穿破胸膜、损伤淋巴管等其他并发症。
3 讨论
对于成年人，中、高位颈内静脉穿刺是最常用的深静脉穿刺点，但婴幼儿肌肉组织薄弱，尤其使用肌松药物以后肌性标志不清楚，加之婴幼儿颈短头大，常使穿刺难度增加。Rao等报道采用低位—中央进路法[1],婴幼儿的穿刺成功率是97.0%，主要的并发症是气胸(0.3%)、误穿胸导管(0.3%)、误穿颈动脉(1.0%)。而我们采用的改良的低位颈内静脉穿刺法依据骨性标志和动脉搏动定位，更靠近内侧，很少受偏头角度的影响，又远离锁骨上窝而不致损伤胸膜造成气胸，绝大多数可1次穿刺成功[2,3]。
改良低位颈内静脉穿刺法的优点：①应用右侧锁骨切迹骨性标志和动脉搏动定位，不受肌松剂影响，特别适用于儿童。②不受偏头所引起的动静脉解剖位置变化的影响，因为位置越高，颈部的活动幅度就越大，血管解剖位置，变化越明显而位置越低，越靠近胸骨，血管位置越固定，为定位提供方便。③婴幼儿颈短头大，加上向左侧偏头，下颌骨突出，使得中高位穿刺的角度增大，穿刺针与血管的角度近似垂直，穿刺和置管的难度较大。而低位的穿刺点远离下颌角，可使穿刺针与额面呈25～35度角进针，操作自如而舒适。④距离颈动脉较远，不易损伤颈动脉。
本方法的注意事项：①由于穿刺点位置低，穿刺针进入血管时已在锁骨下方，一旦误伤动脉不易压迫止血，从而形成纵隔血肿，因此，穿刺过程中左手食指和中指应始终将动脉压在手指下面，以防误伤[4]。② 穿刺时应降低潮气量至5 mL/kg，麻醉机机控呼吸频率增加1 min 5次,以降低胸廓和肺的扩张程度，避免穿破胸膜和肺。③ 由于穿刺点位置低，导管置入不易过深，婴幼儿6 cm即可进入上腔静脉。若导管放置过深可进入右心室，影响中心静脉压的测量。
总之，低位颈内静脉穿刺法是一种成功率较高、并发症较少的方法，可作为中、高位颈内静脉穿刺术的有益补充，适用于婴幼儿、颈短及肥胖患者[5]。
【参考文献】
1 Michael Rosen主编.何孔源译.中心静脉插管术[M].北京:中国医药科技出版社,1990.133138.
2 黄忠.改良低位颈内静脉穿刺置管术98 例应用报告[J].右江民族医学院学报，2001， 23(1)：43.
3 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M]. 北京:人民卫生出版社，1987.10561058.
4 万德宁,刘颖涛,李翠荣,等.颈动脉三角旁高位颈内静脉穿刺置管术的临床应用[J].中华麻醉学杂志,1983,3(1):2729.
5 杨德荣,冯素丽.新生儿深静脉穿刺术62例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(12)：23552356.
