经食管超声技术指导婴幼儿中心静脉置管的临床应用

　　作者：王晟， 庄建， 郭晓纲， 罗沙 作者单位：广东省人民医院心血管病研究所 麻醉科， 心外科，广东 广州 510080

　　【摘要】 【目的】 探讨经食管超声技术(TEE)在指导婴幼儿中心静脉导管定位的可能性及临床应用价值。【方法】 选择择期行心血管手术的婴幼儿100例，其中53例采用经食管超声技术定位中心静脉导管置入的深度，47例依据身高、年龄以及体重确定中心静脉导管的置入深度，并对两组胸部X线平片中管尖所在的相应胸椎水平进行比较。【结果】 所有中心静脉导管经TEE引导后管尖的位置均能准确的定位于第四胸椎(T4)与第六胸椎(T6)水平之间，相当于上腔静脉与右心房的连接处。未经TEE定位组中心静脉导管的管尖则广泛分布于T3与T8之间。【结论】 TEE可以为婴幼儿中心静脉管的定位提供一个客观、直接的定位标准。

　　【关键词】 婴幼儿;中心静脉导管;经食管超声心动图

　　Use of Transesophageal Echocardiography in Determining Optimal Depth of Central Venous Catheter in Infants∥

　　WANG Sheng，ZHUANG Jian，GUO Xiao鄄gang，LUO Sha.

　　(Department of Anesthesiology，Department of Cardiac surgery，Cardiovascular Institute of Guangdong Provincial Hospital， Guangzhou，510080，China)

　　Abstract： 【Objective】 To examine the use of transesophageal echocardiography in determining optimal depth of insertion of CVP catheter in infants undergoing cardiovascular surgery. 【Methods】 A total of 100 infants undergoing cardiovascular surgery were selected. In 53 cases，the CVP catheterization was performed with the guide of TEE， the other 47 cases were performed based on the body weight， height and age of the infants. The position of the tip of the catheter determined by AnteriorPosterior chest Xray，was identified by the level of thoracic vertebra (Tx). 【Results】 The position of tip guided by TEE was normally distributed from T4～T6 which anatomically corresponds to the connection of SVC and right atrium. But in nonTEE group the position of tip was broadly distributed from T3～T8. 【Conclusion】 TEE is a simple and accurate guide for placement of the tip of the catheter at T4～T6 level in infants.

　　Key words：infant;central venous catheter;transesophageal echocardiography

　　中心静脉置管已经广泛的用于围术期监测中心静脉压(central venous pressure， CVP)。同时血管活性药物可以通过中心静脉导管(central venous catheter，CVC)直接到达心脏而迅速发挥其作用[1]。长期以来对于需要中心静脉置管的婴幼儿仅能够通过其年龄、身高、体重、观察CVP波形以及操作者的经验来判断中心静脉管的深度，尚无客观的指标来实时地确定CVC管的置入深度[2，3]。国内魏薇等[4]采用经食管超声技术(transesophageal echocardiography，TCE)指导不同经路下成人CVC置管定位，可以准确引导CVC管进入右心房。我们将探讨TEE技术在指导婴幼儿CVC定位的可能性及临床应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择在2006年3月至2007年6月期间在广东省心血管病研究所心外科择期接受先天性心脏病手术的婴幼儿100例，其中男53 例，女47例，月龄为9 ± 8(2 ～ 36)月，体质量3.7 ～ 16.0(7.0 ± 2.8)kg，身高54 ～ 97(69 ± 11)cm。

　　1.2 中心静脉导管穿刺置入方法

　　每个病例都采用经右侧颈内静脉径路进行深静脉穿刺并置入CVC管[5]。穿刺位点采用环状软骨水平胸锁乳突肌内侧缘颈内动脉外侧(高位)径路。

　　1.3 TEE引导CVC导管定位(TEE组)

　　用双平面TEE探头经口腔插入小儿食管，置入CVC管后，调整TEE探头至腔静脉长轴切面，充分显露上腔静脉后，通过TEE指引将CVC管尖调整至SVC与心房的连接处，并记录CVC管在体外的刻度，在此刻度基础上将CVC管退出2 cm。确认CVC管位置后缝合固定CVC管并记录其在体内的深度。术后检查前后位胸部X片，以相应胸椎的水平(Tx)为CVC管尖的标记。

　　1.4 CVC导管一般定位方法(非TEE组)

　　由操作者根据患儿身高、体重以及临床经验来确定置入CVC管的深度，术后通过前后位胸部X片检查CVC管尖的位置。

　　1.5 统计分析

　　应用t检验比较两种定位方法CVC管置入的深度;统计CVC管尖在各相应胸椎(Tx)水平例数以及百分率，采用χ2检验比较两种方法定位于T4、T5和T6水平的差异，用χ2检验比较两组数据在建立体外循环后CVP负压消失率的差别，统计学处理的显著性水平均为0.01。

　　2 结果

　　2.1 一般资料比较

　　两组患儿身高、体质量以及平均月龄无统计学差异。

　　2.2 两组CVC管置入深度比较

　　采用TEE引导CVC管定位组共有53例，未采用TEE引导CVC管定位组共47例。TEE组CVC管的置入深度为：(7.0 ± 0.8)cm，非TEE组CVC管置入深度为(7.7 ± 1.4)cm。t检验结果：t = 3.07， P = 0.003，两组比较有统计学意义。

　　2.3 两组CVC管尖在相应胸椎的位置、CVP负压消失率的比较

　　TEE组与非TEE组CVC管尖在各相应胸椎的分布见表1。采用TEE定位组CVC管尖集中分布于T4至T6水平之间，而非TEE组管尖则广泛分布于T3至T8水平之间。

　　TEE组CVC管定位中52例在上下腔静脉插管建立体外循环后行CVP监测全过程均显示良好的负压，回抽顺畅。有1例上腔静脉插管后出现回抽有阻力，CVP负压显示不良，占该组的1.9%。非TEE组的47例在上下腔静脉插管建立体外循环后监测CVP发现有8例负压消失，占17.0%。两组体外循环后CVP负压消失率经χ2检验结果：χ2 = 6.967，P = 0.008，组间有统计学意义。

　　3 讨论

　　婴幼儿由于个体差异大，如何使CVC管置入到合适的深度始终是临床工作中亟待解决的难题。如果管尖位置过浅，会影响CVP监测的准确性，同时患儿术后头部的活动容易造成静脉管脱出;如果管尖位置过深，CVC管进入右心房，可能导致心房穿孔等罕见的并发症[1，5]，还可能影响心血管手术中上腔静脉插管的插入，体外循环过程中在阻断上腔静脉期间不能有效的监测CVP以及经CVC管给药，对于一些必须离断上腔静脉的特殊手术(如双向上腔静脉肺动脉吻合术以及Fontan手术)，CVC管尖的位置以位于SVC起始部位或者中部为最佳。

　　Kim等[6]采用TEE技术对5 kg以下的小婴儿锁骨下静脉置管进行定位，可以较准确的将管尖定位于SVC与右心房的连接处。我们在采用的TEE引导下将CVC管尖调整至SVC与心房的连接处后再后退2 cm，因而管尖位置与SVC与右心房的连接处的距离比较固定，能有效避免婴幼儿个体差异，TEE组53组经X线平片证实均位于T4至T6的水平，从而获得精确的定位。

　　本研究表明TEE技术可以为婴幼儿颈内静脉穿刺时CVC导管定位提供一种实时、客观、准确的评价手段

　　【参考文献】

　　Taylor RW， Palagiri AV. Central venous catheterization[J]. Crit Care Med，2007，35(5)：13901396.

　　Andrews RT， Bova DA， Venbrux AC. How much guidewire is too much?Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cavaatrial junction during central venous catheter placement[J].Crit Care Med，2000，28(1)：138142.

　　Boon JM， Van SA， Abrahams PH， et al. Central venous catheterization—an anatomical review of a clinical skill—Part 1： subclavian vein via the infraclavicular approach[J].Clin Anat，2007，20(6)：602611.

　　魏 薇，刘 进，吴 进. 经食管超声指导中心静脉置管的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2002，22(11)：700701.

　　赵 锋，汤照峰，刘旭辉，等. 580例中心静脉穿刺置管术并发症分析 [J].中山大学学报：医学科学版，2004，25(S1) ：260262.

　　Kim JH， Kim CS， Bahk JH， et al. The optimal depth of central venous catheter for infants less than 5 kg[J]. Anesth Analg，2005，101(5)： 13011303.