肝移植术中运用贺斯和白蛋白对肺功能的影响

　　作者：徐海涛，石学银，袁红斌，王亚华，李永华，朱秋峰 作者单位：上海长征医院 麻醉科，上海 200003

　　【摘要】目的 探讨中分子羟乙基淀粉(贺斯)和白蛋白在肝移植术中应用对患者术后肺功能的影响。 方法 选择30例拟肝移植术患者，随机分为贺斯组和白蛋白组，分别与术后6、12、18 h 取动脉血测定血气、混合静脉血气、计算氧合指数和肺泡动脉氧分压差[P(Aa)DO2]，记录术后呼吸机应用时间。结果 白蛋白组术后12、24 h 血管外肺水显著高于贺斯组(P<0.05);血管外肺水两组术后不同时间点P(Aa)O2的变化无明显差异;两组术后不同时间点氧合指数的变化无明显差异。白蛋白组患者术后呼吸机应用时间显著长于贺斯组(P<0.05)。结论 贺斯能改善肝移植术后肺功能，与其治疗毛细血管渗漏综合征有关。

　　【关键词】 羟乙基淀粉 白蛋白 肺功能 肝移植

　　Effect of Hydroxyethyl Starch and Albumin on Lung Function in Liver Transplantation

　　Xu Haitao, Shi Xueyin, Yuan Hongbin, Wang Yahua, Li Yonghua, Zhu Qiufeng

　　(Department of Anesthesiology, Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China)

　　Abstract： Objective To observe the effect of 6% hydroxyethyl starch (HES) or 20% albumin for priming on lung function in liver transplantation. Methods Thirty patients undergoing liver transplantation were divided randomly into two groups: Group HES and Group Albumin. Respiratory index (RI) and P(Aa)DO2 were measured in the two groups at 6, 12 and 24 hours after operation and the use time of mechanical ventilator was recorded. Results Compared with that of Group HES, the extravascular lung water (EVLW) of Group Albumin was obviously increased in (P<0.05). There was no significant difference between the two groups both in P(Aa)O2 and in RI at any of the time points. The use time of mechanical ventilator in Group Albumin was significantly higher than that in Group HES (P<0.05). Conclusion HES can improve lung function after liver transplantation, which is related to capillary leak syndrome (CILS).

　　Key words： hydroxyethyl starch; liver transplantation; lung function; albumin

　　6%的中分子羟乙基淀粉(6% hydroxyethyl starch，130/0.4，Fresenius AG，Germany，HES，贺斯)和20%人血白蛋白是肝移植(OLT)术中常用的胶体液，但该两者对OLT术后肺功能的影响少有报道，本研究观察了两种溶液对患者OLT术后肺功能、呼吸机应用时间的影响，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 选择30例终末期肝病拟行OLT术患者，其中男性24例，女性6例，年龄34～52岁，体重59～75 kg，患者随机分为贺斯组(n=15)和白蛋白组(n=15)，两组术前指标一致。术前吸空气PaO2低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者、肝肺综合征者、白蛋白<26 mmol/L 者均排除在本研究之外。

　　1.2 麻醉方法 全部患者均采用静吸复合全麻，常规监测有创动脉压(ABP)、心电图(EKG)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌压(PAWP)、连续心输出量(CCO)、心脏指数(CI)、呼气末二氧化碳(PetCO2)、听觉诱发电位(AEPI)、中心体温(T)、尿量等;采用脉搏指示PICCO技术监测全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容积(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、全身血管阻力(SVR)、每搏量变异(SVV)等。贺斯组术中静脉输注6%HES 1 000 ml，白蛋白组术中使用6%白蛋白1 000 ml。术中根据检测结果调整酸碱度、凝血状态、电解质和血管活性药。术中常规使用乌司他丁和抑肽酶，无肝期和新肝开放期根据血压给去氧肾上腺素或肾上腺素。

　　1.3 观测指标 分别在术后6、12、24 h 测定EVLW、动脉血气、混合静脉血气、吸入氧浓度。根据下列公式计算氧合指数、呼吸指数(RI)及肺泡动脉氧分压差P(AaDO2)，记录呼吸机应用时间。氧合指数=PaO2/FiO2;RI=P(AaDO2)/PaO2;P(AaDO2)=(PBPH2O)×FiO2PaCO2PaO2;PH2O：室温下饱和水蒸气压等于47 mmHg。

　　1.4 统计学方法 数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用独立t检验比较OLT后各参数的差异，使用SPSS10.0进行统计学处理，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组一般情况比较 贺斯组手术时间为(428.4±34.7)min，白蛋白组手术时间为(439.8±44.9) min，两组间无显著性差异(P>0.05);贺斯组无肝期时间为(48.2±6.7)min，白蛋白组无肝期时间为(49.8±4.9)min，两组间无显著性差异(P>0.05)。

　　2.2 肺功能指标 白蛋白组术后12、24 h 血管外肺水显著高于贺斯组(P<0.05);两组术后不同时间点P(Aa)O2无明显差异;两组术后不同时间点氧合指数、呼吸指数无明显差异，详见表1。

　　2.3 术后呼吸机应用时间 贺斯组为241.78±26.65 min;白蛋白组为287.43±33.71 min。两组间比较，白蛋白组显著延长于贺斯组(P<0.05)。

　　表1 两组术后不同时间点P(Aa)O2、EVLW及氧合指数(略)

　　与贺斯组比较，①P<0.05

　　3 讨论

　　血浆代用品是肝移植术中常用的溶液，可维持血浆的胶体渗透压促使组织液吸收入血管内，使血浆量增加，保持有效容量，对维持血管内容量和防止水肿有良好的临床疗效。不同的血浆代用品对肺功能的影响不同。

　　现已知，由麻醉、大手术、缺血再灌注引起的细胞因子、含氮化合物、花生四烯酸代谢产物、补体系统及其他复合物介导的炎性反应在重症患者的疾病过程中起着关键的作用，会导致内皮细胞损伤及微血管通透性增加。肝移植后易发生毛细血管渗漏综合征(SCLS)，毛细血管内皮受损，导致通透性增加，血浆蛋白渗入组织间液和肺泡，引起肺水肿。有文献报道，在重大手术发生再灌注损伤时，可引起肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增高，造成肺间质水肿和肺泡水肿，肺交换功能受限，机体缺氧，缺氧又可加重毛细血管内皮细胞受损，引起器官功能障碍[1]。OLT患者术中为避免排异反应大量使用激素，势必会引起水、钠潴留，对移植后患者的肺功能也带来影响。

　　羟乙基淀粉(贺斯)主要由支链淀粉组成，其扩容效果可维持4～8 h。中分子贺斯是由多种形状、分子量大小不同的分子组成的混合物品，对毛细血管孔隙的堵漏作用较强。可能对毛细血管通透性增加的患者具有独特的治疗作用，直接作用于毛细血管内皮间隙和基底膜，有利于SCLS的治疗。Lang等观察了腹部大手术中使用贺斯对组织氧合张力的影响，结果表明，贺斯利于改善微循环，减少内皮细胞肿胀，促进组织氧合[2]。贺斯可改善脓毒血症患者血流动力学，同时，不增加肺水或降低氧合[3]。Kaplan等[4]在一项猪的缺血性脑损伤实验中发现，脑血管损伤程度与白细胞的黏附性相关性很高，HES明显降低了实验组的白细胞黏附性及血管通透性，因此，他认为HES的保护作用可能来源于其抗炎作用。BOLD等[5]的研究提示，对危重患者的治疗，白蛋白治疗创伤和脓毒血症不如HES，HES能改善内脏的灌注，阻止iPH的下降，而白蛋白不能。大剂量HES已安全用于肾功能正常患者，但对类似于肝肾综合征患者的影响尚不明确。

　　白蛋白具有清除自由基的作用，能限制脂质的过氧化及组织损伤[6]。RIVER等[7]认为，25%的白蛋白有利于改善血浆硫醇依赖性抗氧化剂，减轻蛋白的氧化损伤。正常输入的白蛋白以每小时5%的速度向血管外转移，但大部分通过淋巴重吸收，T1/2达17 d。OLT患者毛细血管完整性丧失，血浆蛋白易跨毛细血管进入组织间隙和肺泡，引起血管外肺水的增多，引起漏出性肺水肿;本研究中，白蛋白组术后血管外肺水均明显高于贺斯组，这说明了白蛋白的大量使用在OLT术中是值得考虑的问题;外源性的白蛋白并非理想的胶体，其在毛细血管通透性增加的病理状态下，其扩容效果不明显，并可抑制新肝合成内源性的白蛋白，增加蛋白质的分解。

　　呼吸指数(RI)作为肺内氧合的指标，排除了PiO2的影响，较PaO2的结果更可信，且受通气/血流比值、弥散功能及通气状况的影响，其变化与肺功能的状态明显相关，RI与肺功能的状态呈明显相关，RI越大说明肺氧合能力越差。

　　本研究结果显示，两组术后不同时间点P(Aa)O2的变化无明显差异;两组术后不同时间点氧合指数的变化无明显差异。临床上对血管外肺间质水的测定一直无法进行，本研究首次采用PICCO技术数字表达了血管外肺水的量，在国内鲜有这方面的报道。白蛋白组术后12、24 h 血管外肺水显著高于贺斯组;白蛋白组患者的术后呼吸机应用时间显著延长于贺斯组，以上结果提示对于OLT后肺功能的恢复似乎贺斯好于白蛋白，这可能与贺斯对于OLT术后更能治疗SCLS有关。

　　总之， 肝移植围手术期间血浆代用品的合理使用是OLT术成功的一个重要环节，鉴于肝移植患者本身疾病的特殊性，本研究主张联合应用，并根据病情调整比例，对于人工胶体对肺功能的影响需要进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] 吴镜湘，徐美英，张富军，等. 实验研究羟乙基淀粉对油酸型肺损伤大鼠肺毛细血管通透性的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,3(3):197-198.

　　[2] Lang K,Boldt J,Suttner S, et al. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery[J].Anesth Analg,2001,93(2):405-409.

　　[3] Molnar Z,Mikor A,Leiner T,et al.Fluid resuscitation with colloids of different molecular weight in septic shock[J].Intensive Care Med,2004,30 (7):1356-1360.

　　[4] Kaplan SS,Park TS,Gonzales ER,et al.Hydroxyethyl starch reduces leukocyte adherence and vascular injury in the newborn pig cerebral circulation after asphyxia[J]. Stroke,2000,31(9):2218-2223.

　　[5] Boldt J,Heesen M,Muller M,et al. The effects of albumin versus hydroxyethl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients[J].Anesth Analg,1996,83(2):254-261.

　　[6] Quinlan G,Mumby S,Martin GS,et al. Albumin influences total plasma antioxidants capacity favorably in patients with acute lung injury[J].Crit Care Med,2004,32(3):755-759.

　　[7] Rivers E, Nguyen B,Havstad S, et al. Early goaldriected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.