全麻对老年全髋置换术患者血流动力学的影响

　　作者：王玉慧 韩 伟 麻海春 作者单位：(吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

　　【摘要】 目的 比较全麻(GA)和硬膜外麻醉(EA)对老年全髋置换(THR)病人血流动力学的影响，进一步探讨GA应用于THR的安全性。方法 选择65岁以上拟行THR病人40名，随机等分为GA组和EA组进行临床对照试验。分别观测入室(T0)，诱导(T1),骨水泥填充前(T2)、后(T3)，缝合皮肤(T4)，术毕翻身(T5)时的血压、心率，术中血管活性药物的应用、失血量、输液量。结果 GA组血流动力学变化小(2次血压波动，波动范围144.0 mmHg～115.8 mmHg)，发生低血压例数少(5例)，输液量(1 700 ml)、血管加压药需求(6例)少(P<0.05)。结论 GA用于老年THR，对呼吸和循环的管理容易调控，血流动力学平稳，骨水泥反应轻微，不过度抑制病人的心血管功能，在减轻心脏负荷、维持心肌氧供需平衡方面更具有优势，是一种安全、有效的麻醉方法。

　　【关键词】 全麻;髋置换;硬膜外麻醉;老年

　　全髋关节置换术(total hip replacement，THR)是老年常见手术之一，术前患者多有其他系统合并症，且术中血流动力学变化大，增加了手术和麻醉风险，因此选择合理的麻醉方法，是确保麻醉安全性、提高手术成功率的关键之一。多年来对于THR究竟选择椎管内麻醉还是全麻(GA)一直存在争议。2005年以循证医学研究为基础的指南指出，一般情况下老年人髋部手术麻醉倾向于椎管内麻醉而非全麻〔1〕，但是Ballantyne等〔2〕经累积荟萃分析后认为随着麻醉、手术和围手术期管理的进步，椎管内麻醉的优势已不复存在。本研究分析了GA和硬膜外麻醉(EA)下老年THR术中血流动力学变化及相关影响因素，进一步探讨GA应用于老年THR的安全性，为临床麻醉的选择提供参考，以提高麻醉质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择65岁以上拟行THR病人40名，采用完全随机设计分组，SPSS编程将患者等分为GA组和EA组，每组20例。其中男19例，女21例，年龄65～86岁，ASAⅡ～Ⅲ级，合并高血压9例，冠心病6例，糖尿病2例，无严重肝肾功能障碍和血液系统疾病。病因：股骨颈骨折。

　　1.2 麻醉方法 病人入手术室后开放静脉通路，实时动态监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)的变化。

　　1.2.1 GA组 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静注咪唑安定0.02～0.05 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、阿曲库铵0.5～1 mg/kg快速诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气。术中采用TCIⅠ型注射泵持续静脉输注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.25 μg·kg-1·min-1、间断静注阿曲库铵维持麻醉。

　　1.2.2 EA组 病人取侧卧位，选择L12或L23间隙穿刺，穿刺成功后，推注试验剂量2%利多卡因3～5 ml，待出现麻醉平面后注入0.5%罗哌卡因，首次剂量5～7 ml，根据术中需要追加半量，控制麻醉平面在T8以下。术中面罩吸氧，应用丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1维持镇静。

　　若术中血压低于入室(T0)基础血压的30%;则给予麻黄碱纠正;若血压仍不能纠正，且心率低，考虑低血压与心率低有关时，给予阿托品。

　　1.3 观察项目 分别观测入室(T0)，诱导(T1),骨水泥填充前(T2)，骨水泥填充后(T3)，缝合皮肤(T4)，以及术毕从侧卧位翻身转为仰卧位(T5)的收缩压(SBP)，舒张压(DBP)、HR，SpO2，术中麻黄碱、阿托品的用量，术中失血量、输液量。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况 GA和EA两组病人性别、年龄、体重、ASA分级等一般情况无明显差异。

　　2.2 围术期不同时点的血流动力学变化 见表1。表1 不同时点(T0～T5)的SBP、DBP(mmHg)和HR(次/min)比较 与T0相比较：1)P<0.05，与GA组比较：2)P<0.05，与T2相比较：3)P<0.05，与T4相比较：4)P<0.05

　　2.3 围术期血流动力学相关因素及术中麻黄碱、阿托品的需求例数 见表2。表2 血流动力学相关因素及术中麻黄碱、阿托品的需求例数调查

　　3 讨 论

　　EA适用于老年病人下肢手术。大量证据显示，EA有效性和优越性在许多方面超越了GA和全身镇痛，但EA对血液动力学干扰较大，容易发生全身低血压和心动过缓，严重时甚至出现心脏骤停，并且严重血容量不足和急性血液动力学改变是EA的禁忌症〔3〕。加之EA用于老年人存在一定的失败率、阻滞不全及麻醉平面的不可预测性，若EA不完善，为满足手术需要常辅助大剂量镇痛和镇静剂，增加了呼吸抑制的危险。老年病人手术中GA的比例逐年增高〔4〕，可见GA以其安全、平稳、易操作、好管理等特点逐渐被麻醉医生和病人认同和采纳。笔者的体会是，GA用于老年THR更加合理和安全有效：

　　3.1 GA血流动力学相对平稳 老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，自我调控能力差，故老年人不易维持血流动力学的稳定。且老年人多伴有动脉硬化、血管弹性差等心血管系统异常，一旦血流动力学改变，不能及时有效的代偿而引起不良后果。多次血压波动易导致老年人术前长期卧床已形成的下肢静脉血栓栓子脱落，继发器官栓塞;明显低血压影响重要器官的灌注和功能，容易发生心脑血管意外。GA组在T1和T3出现两次血压明显下降，EA组在T1、T3和T5出现三次血压明显下降，且T3时GA组有5例发生低血压，EA组有12例发生。故GA用于老年THR血流动力学平稳，低血压发生率低，减少了组织灌注不足及血栓栓子脱落致器官栓塞等隐患。

　　3.2 GA在减轻心脏负荷、维持心肌氧供需平衡方面更具优势 为预防EA后循环血量相对不足所致的低血压，通常都在椎管内注药前输注大量液体以进行扩容预防，或于低血压发生后应用血管活性药升压，但均存在潜在的副作用。晶体液易导致组织水肿(脑水肿、肺水肿、肠道水肿)，加重老年人原有心肺脑疾患;胶体液清除半衰期长，有的多达6 h，在体内蓄积，造成心脏负荷增加。应用血管加压药多伴有心率增快，心肌耗氧增多,容易引起心肌缺血或围麻醉期心肌梗死〔5〕。本研究中，两组术中失血量相似，但GA组的输液量比EA组少，而且GA组中6例使用麻黄素，EA组中13例使用，提示GA既能避免过多液体输注，又能减少血管活性药物的应用，反映了GA在减轻心脏负荷、维持心肌氧供需平衡方面的优势。

　　3.3 GA与骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS) 骨水泥填充骨髓腔是老年THR中最危险的环节。骨水泥单体是一种有挥发性、强烈刺激性与毒性的物质，当与局部组织接触后，单体可吸收入血流，并产生较强的血管扩张及直接抑制心肌的作用。骨水泥假体植入数分钟内出现的机体反应称为BCIS，表现为心动过缓、血压突然下降、低氧血症、心律不齐、心跳骤停甚至猝死。其作用机理为：①上述骨水泥单体的毒性作用;②髓内高压：骨水泥填入骨髓腔后，腔内压力骤升，可将脂肪、气体或骨髓颗粒挤入静脉而引起肺栓塞，出现严重的低氧血症及突发严重心动过缓和心搏骤停。本研究中未发现1例严重心动过缓和心搏骤停，与骨水泥质量好及外科医生严格使用现代骨水泥技术有关。本研究发现BCIS多出现在骨水泥填充骨髓腔后1～5 min内，GA组BCIS反应较轻微，血压下降幅度小，发生低血压人数少。考虑GA易于保证足够的循环血容量，降低单体在体内的浓度，减少毒性刺激是减轻骨水泥反应的原因之一。

　　与EA相比，GA用于老年THR，对呼吸和循环的管理容易调控，对血流动力学影响小，骨水泥反应较轻微，不过度抑制病人的心血管功能，减少了组织灌注不足及器官栓塞等隐患,在减轻心脏负荷、维持心肌氧供需平衡方面更具有优势。

　　【参考文献】

　　1 Beaupre LA，Jones CA，Saunders LD,et al.Best practices for elderly hip fracture patients：a systematic overview of the evidence〔J〕.J Gen Intern Med，2005;20(11):101925.

　　2 Ballantyne JC，Kupelnick B，McPeek B,et al.Does the evidence support the use of spinal and epidural anaesthesia for surgery〔J〕? J Clin Anesth，2005;17(5)：38239.

　　3 SchulzStubner S.The critically ill patient and regional anaesthesia〔J〕.Curr Opini Anaesthesiol，2006;19(5)：53844.

　　4 Peduto VA，Chevallier P，Casati A,et al.A multicenter survey on anaesthesia practice in Italy〔J〕.Minerva Anestesiol，2004;70(6)：47391.

　　5 王文杰,郑向明,张 立,等.冠心病患者术前应用盐酸戊乙奎醚后心肌耗氧及心率变异性的变化〔J〕.山东医药，2006;46(33)：234.