全麻下头孢拉定致过敏性休克2例
发表时间：2010-09-01 浏览次数：432次
作者：郑建武 作者单位：解放军第532医院，安徽 黄山 245041
【关键词】 全身麻醉;头孢拉定;过敏性休克
例1，男，57岁，体重55 kg，ASAⅡ级。术前诊断胰头钩突部占位，拟在全身麻醉下行胰十二指肠切除术。既往无药物过敏史，术前头孢拉定皮试阴性。麻醉前常规用药，入室后测HR 86次/min、BP 135/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、RR 12次/min，SpO299%，ECG正常。建立静脉通路后面罩吸氧去氮，依次静注咪达唑仑4 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚150 mg，维库溴铵8 mg 诱导，经口插入ID 7.5 mm 气管导管，接麻醉机行IPPV，吸入2%～3%七氟烷，间断静注维库溴铵维持麻醉，生命体征稳定。手术开始后10 min，给予头孢拉定3.0 g 静滴，滴完3 min(此时手术历时20 min)后，患者有创动脉血压突然急剧下降至60/20 mmHg、EKG显示心率加快至120次/min以上，ST水平型压低，PetCO2 从35 mmHg 下降至21 mmHg，气道压Peak升为30 cmH2O(1 cmH2O=98.07 Pa)，SpO2持续下降，立即手控呼吸感气道阻力明显增加，听诊两肺弥漫性干湿啰音。分次静注麻黄碱6 mg、12 mg 未能逆转血压下降，此时两路静脉补液，继给去氧肾上腺素100 μg，血压继续下降，再次静注100 μg，仍未能奏效，排除手术因素、低血容量、深麻醉、缺氧、二氧化碳蓄积等原因后考虑为头孢拉定过敏反应，立即分次静注肾上腺素0.3 mg、0.5 mg、氢化可的松200 mg，血压迅速回升，心率逐渐下降至100次/min 左右，PetCO2回升至38 mmHg，气道压Peak降为18 cmH2O，后继用肾上腺素5～10 μg/min 泵注，地塞米松10 mg 静注，掀开敷料见胸前广泛性淡红色点状丘疹，测血气分析显示：pH 7.30，BE-5.7 mmol/L，PaCO241 mmHg。继续手术，并使用上述麻醉药物维持麻醉，循环稳定直至手术结束。手术历时共2 h 50 min。术毕留置气管导管送PACU，术后0.5 h 拔除气管导管，返回病房。
例2，女，51岁，体重47 kg，ASAⅡ级。术前诊断直肠癌，拟在全身麻醉下行直肠癌根治术。既往无药物过敏史，术前青霉素皮试阴性。麻醉前常规用药，入室后监测生命体征，麻醉诱导同例1，气管插管后接麻醉机行IPPV，吸入2%～3%七氟烷，间断静注维库溴铵维持麻醉，生命体征稳定。5 min 后消毒铺巾，并静脉滴注头孢拉定2.0 g，当头孢拉定滴至5 min 时患者有创动脉血压突然急剧下降至55/20 mmHg，EKG显示心率加快至130次/min以上，检查手术出血不多、无大血管压迫等情况。立即静脉分次推注麻黄碱10 mg、10 mg，未能逆转血压下降，两路静脉补液为平衡液，继给去氧肾上腺素100 μg、100 μg，血压仍不上升，考虑为头孢拉定过敏反应，立即静注肾上腺素0.5 mg，血压迅速回升，后继用氢化可的松200 mg，地塞米松10 mg 静注，10 min 后血压、心率恢复正常。查看皮肤见数个大块荨麻疹，测血气分析显示：pH 7.32，BE7.8 mmol/L，PaCO239 mmHg，给予碳酸氢钠。继续手术，循环一直稳定至手术结束。术后病人恢复正常，痊愈出院。
讨论
围术期抗生素的使用较普遍，麻醉期间特别是在全麻状态下抗生素的不良反应常常被掩盖，易与手术、麻醉的一些并发症相混淆，影响麻醉医生正确判断和及时正确处理，因此使用易过敏的抗生素必须慎重。头孢类抗生素与青霉素相似，均有B内酰胺环，两者有不完全性交叉过敏反应。不能用青霉素原液替代头孢拉定做皮试，即使头孢拉定皮试阴性者在用药过程中也有可能出现过敏反应。头孢类抗生素过敏性休克一般有如下特点：(1)难以纠正的严重低血压、心动过速;(2)呼吸道阻力增加，两肺弥漫性啰音;(3)程度严重的皮肤反应;如例l。以上2例考虑为头孢拉定引起的过敏性休克，发病迅速、病情危急，经积极抢救患者均转危为安。麻醉中过敏反应的发生率大约为1/5 000～1/25 000，抗生素是最常见的过敏原，其过敏反应的常见表现主要是心血管症状和皮肤荨麻疹、水肿等症状，而支气管痉挛比较少见[1];低血压可能是全身麻醉下发生过敏反应的唯一早期表现[2]。目前临床上术前应用抗生素已成为一种常规，对其可能引起的过敏反应要引起足够的重视。总结经验教训，我们有如下体会：(1)建议头孢拉定应用前做皮试;(2)围术期抗生素使用的时间在麻醉平稳30 min 后较好，不可在麻醉的同时静脉滴注或与麻醉药物混合静注;(3)重视术中监测，即使抗生素皮试阴性的病人也应密切注意监测生命体征，备齐肾上腺素等抢救药品;(4)在伴有明显皮肤表现的低血压时，如不能排除过敏反应，先按照过敏反应抢救原则进行治疗，同时进一步明确诊断。
【参考文献】
[1] 岳 云，吴新民，罗爱伦.摩根临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2007：814.
[2] 杭燕南，庄心良，蒋 豪.等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：86.
