臂丛神经自控镇痛对断肢（指）再植患者免疫功能的影响

　　作者：许忠玲*，黄雪莲，秦毅彬，朱翔，顾剑辉，祝文彩 作者单位：南通大学附属医院麻醉科，手外科，检验科，南通226001

　　【摘要】 目的：探讨臂丛神经自控镇痛对断肢(指)再植患者免疫功能的影响。方法：断肢(指)再植30例术后随机分为患者臂丛神经自控镇痛(PCRA)和患者静脉自控镇痛(PCIA)组，分别于术前(T0)、术后即刻(T1)、术后第1天(T2)、术后第3天(T3)、术后第5天(T4)测定血液中细胞因子、C-反应蛋白(CRP)、皮质醇以及免疫细胞(中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞)以了解免疫功能状况。结果：与PCIA组比较，PCRA组循环细胞因子白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和应激反应指标CRP和皮质醇等的浓度均无明显变化。此外单核细胞数差异也无统计学意义，但PCRA组术后B淋巴细胞和T-辅助细胞明显减少,自然杀伤(NK)细胞也明显减少。结论：术后臂丛神经自控镇痛对单核细胞功能没有影响，但可使自然杀伤细胞数减少。因此臂丛神经自控镇痛可影响特异性免疫系统，而对先天性免疫系统无影响，并可能减轻与抗感染能力有关的术后淋巴细胞抑制。

　　【关键词】 断肢(指)再植;臂丛神经;镇痛;免疫

　　断肢(指)手术常伴有全身炎症反应和疼痛，而组织损伤所致的炎症反应在术后至少1周内均可引起有临床表现的免疫抑制作用[1]。臂丛神经麻醉所产生的传入神经阻滞能减轻术后神经内分泌的应激反应。而应激反应减轻对患者免疫功能的影响，人们还知之甚少。既往人们将免疫功能与先天性和获得性免疫系统的细胞功能及血液循环中的炎症介质联系起来。先天性反应主要由吞噬细胞(中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞)、补体、急性期蛋白以及细胞因子参与。获得性反应与抗原特异性B-细胞和T-细胞表面受体与抗原结合后发生增殖有关。据文献报道，这些表型改变最多见于中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞[2]。本研究旨在测定臂丛神经自控镇痛对断肢(指)再植患者术后与单核细胞和淋巴细胞功能有关的免疫学参数的影响，以确定术后疼痛减轻时细胞免疫功能的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级断肢(指)再植30例,术前均无肺部疾病，无胰岛素依赖型糖尿病，不存在有临床表现的脑血管疾病和肝肾疾病, 根据镇痛方法不同，随机分为PCRA组、PCIA组，每组15例。两组在年龄、体重、手术时间等方面差异均无统计学意义，见表1。

　　1.2 麻醉与镇痛方法 所有患者术前30分钟肌注鲁米那0.1g,阿托品0.5mg，入手术室后均开放静脉补液。均采用臂丛麻醉完成手术。PCRA组患者术后用B-D公司生产的Y型静脉留置针置入肌间沟,连接镇痛泵，PCIA组患者术后经静脉留置针连接镇痛泵。镇痛液配方：PCRA组为0.1125%左旋布比卡因+0.0003%芬太尼+0.005%氟哌啶;PCIA组 0.001%芬太尼+0.005%氟哌啶。PCRA组和 PCIA组均按LCP模式给药，即负荷量(5ml)+持续量(2ml/h)+PCA剂量(0.5ml/次)，锁定时间15min;5天后撤泵拔管确保术后镇痛。

　　分别于术前(T0)、术后即刻(T1)、术后第1天(T2)、术后第3天(T3)应用视觉模拟评分法[VAS:由0分(无痛)到10分(无法忍受的剧痛)]进行痛觉评分，比较镇痛效果。分别于术前、术后即刻、术后第1天、术后第3天、术后第5天(T4)清晨采血。标本立即于-80℃冻存备检。用酶联免疫法测定血清白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。用 Coulter counter进行白细胞(WBC)计数。

　　1.3 统计学方法 所有数据以■±s表示，组间患者特征性差异检验采用Kruskal-Wallis分析。P<0.05示有统计学意义。采用SPSS软件和SAS软件进行统计分析。

　　2 结果

　　与PCIA组比较，PCRA组平均痛觉评分在术后第1天、术后第3天差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　血液中IL-6、IL-8、IL-10、皮质醇和CRP均增加，但两组间差异无统计学意义(P>0.05),而两组患者IL-6、IL-8、IL-10、皮质醇、CRP的峰值浓度与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。围术期两组TNF-α浓度均未升高。T4时IL-8、CRP和皮质醇仍维持较高水平，而IL-10和IL-6则降至术前水平,见表2。

　　两组中性粒细胞和单核细胞在术后早期均增高达到峰值(P<0.01)，组间比较差异无统计学意义。相反，淋巴细胞数则降低(各组均表现出显著的时间效应，P<0.01)，并在T4时恢复至术前水平，组间比较差异无统计学意义，见表3。

　　PCIA组B-细胞(CDl9+淋巴细胞)轻微减少，而PCRA组术后最初3天保持不变，T4时两组均增加。两组T-细胞(CD3+淋巴细胞)均减少(各组均表现出显著的时间效应，P<0.01)，并于第5天恢复至术前水平,见图1。

　　其中，未接受臂丛神经自控镇痛者CD4+ T细胞减少较早，而接受臂丛神经自控镇痛者则维持较高水平。两组5天后CD4+ T细胞与基础值相比均轻微增加，组间比较差异无统计学意义。CD8+ T细胞3天后开始增加，并于5天后恢复接近术前水平，组间比较差异无统计学意义。接受臂丛神经自控镇痛者CD4+ T细胞与CD8+ T细胞比值早期减小的现象消失(P<0.05)，至第5天时仍有增加(图2)。与PCIA组比较，PCRA组表达自然杀伤细胞(NK)表面标记物(CD3+/CD16+)的T4细胞减少，至T4仍维持较低水平(图2)。

　　3 讨论

　　TNF-α是早期炎症反应介质之一。但关于围术期TNF-α的释放却很少得到证明，术后全身的 TNF-α缺乏可能提示炎症反应并非由于感染或细菌反应所致。IL-6在手术部位产生，因此该介质进入全身循环的浓度与组织损伤的严重程度有关[3]。IL-10具有强大的抗炎及免疫抑制作用，作为正常炎症反应的一部分而升高，但臂丛神经自控镇痛对其无影响，因为我们应用的是术后臂丛神经自控镇痛，对IL-10释放的触发不能产生抑制作用。尽管臂丛神经自控镇痛后皮质醇水平降低，本研究并未观察到对术后皮质醇浓度的影响;这表明皮质醇的释放是在手术期间被触发的，痛觉减轻对其无影响。Angele等[4]认为，单核细胞和淋巴细胞的表型均与术后免疫抑制相关。臂丛神经自控镇痛可引起淋巴细胞改变，但几乎没有资料表明单核细胞会发生改变。

　　应激所致的免疫学改变包括CD4/CD8比值降低及NK细胞和CD8+ T细胞数增加。本研究中，PCIA组CD4/CD8比值早期降低，而PCRA组CD4/ CD8比值明显较高(图2A)。该结果究竟是因为臂丛神经自控镇痛使用了左旋布比卡因，还是由于阿片类药物剂量较小，所产生的全身效应较弱目前尚不清楚。急性疼痛可以一过性地增强NK细胞活性。本研究中臂丛神经自控镇痛却使NK细胞数减少。由于全身性阿片类治疗可增加NK细胞数[5]，因此我们认为臂丛神经自控应用局麻药可能是造成这一结果的原因。目前这些结论尚未包括对臂丛神经自控配药的不同以及臂丛神经自控镇痛时间长短的考虑。

　　手术应激和疼痛可加速术后淋巴细胞凋亡[6]。淋巴细胞消耗加速可能与术后感染并发症有关[4，7]。因此，臂丛神经自控镇痛对淋巴细胞功能的保护可能有助于提高术后抗感染能力。

　　【参考文献】

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