骶骨肿瘤切除重建手术麻醉中的相关问题探讨（附158例报道）

　　作者：朱秋峰，傅海龙，石学银，袁红斌，徐海涛，何星颖，李永华，肖建如 作者单位：解放军第二军医大学长征医院 麻醉科;骨科，上海 200003

　　【摘要】目的 对骶骨肿瘤切除重建手术麻醉中出现的各种相关问题进行探讨，以总结临床经验。方法 对158例次骶骨肿瘤切除重建手术麻醉中出现的相关情况进行回顾性分析，以此总结手术麻醉中应当注意的问题。结果 158例次患者术中出血量1 500～6 500 ml，平均3 500 ml;输血量1 000～6 000 ml，平均3 300 ml;术中行肿瘤切除时出现平均动脉压(MAP)下降至60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下66例，发生率为41.77%(66/158)，术中发生严重过敏反应8例，均得到及时有效处理。术中采用高容性血液稀释和控制性降压方法与单纯使用控制性降压比较，术中行肿瘤切除前者(血液稀释组)的血红蛋白与血球压积均较后者(对照组)下降(P<0.05)，术后1 h 行血液稀释组的两项指标与对照组无明显差异。两组在手术方式及术中出血量和输液量均无明显差异(P>0.05)。而术中输血量对照组较血液稀释组明显增加(P<0.05)。结论 骶骨肿瘤手术出血量大，术中情况复杂，采用高容性血液稀释法及合理地控制性减压可以减少术中出血及输血量，围术期可能出现如过敏反应，交感反射，以及术中知晓、术后躁动等特殊情况，及时有效地处理是关键。

　　【关键词】 肿瘤 骨科 麻醉 危重病

　　Problems Related to Anesthesia for Resection of Sacral Tumor: 158 Cases Appended

　　Zhu Qiufeng, Fu Hailong, Shi Xueyin, Yuan Hongbin, Xu Haitao, He Xingying, Li Yonghua, Xiao Jianru

　　(Department of Anesthesiology; Department of Orthopedics, Changzheng Hospital of PLA Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)

　　Abstract： Objective To discuss the problems related to anesthesia for resection of sacral tumor so as to provide appropriate experience in treatment. Methods A total of 158 cases of resection of sacral tumor were retrospectively analyzed and the problems related to anesthesia were summarized. Methods Blood loss, blood transfusion and blood pressure (BP) decline were recorded. Results Compared with control group, there were significant differences in hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct) in the trial group with hemodilution and controlled hypotension (P<0.01), while blood loss was significantly more in the control group than in the trial group (P<0.01).Conclusion Hemodilution and controlled hypotension could decrease blood loss and blood transfusion in resection of sacral tumor. It is crucial to process the allergic reaction, sympathetic reflex, intraoperative consciousness and postoperative restlessness.

　　Key words： tumor; orthopedics; anesthesia; critical illness

　　骶骨是脊柱骨肿瘤中较为常见的部位，因其位于腰椎和髂骨之间，血运丰富，外科手术切除时往往大量出血，危险性大。近年来随着脊柱外科的发展，在切除肿瘤同时进行腰骶关节稳定性重建手术的开展对麻醉提出了较高要求。我们对1998年5月—2006年5月本科实施的158例骶骨肿瘤切除重建手术的临床资料进行回顾性分析，总结麻醉中出现的相关问题和经验。现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1 .1 一般资料 158例次行骶骨肿瘤切除重建手术的患者中，男性106例，女性42例，年龄18～75岁，平均44.6岁。肿瘤部位L5～S1 15例，L5～S2 10例，S121例，S1～2 37例，S1～331例，S1～4 26例，S1～5 18例。肿瘤病理类型：骨巨细胞瘤48例，脊索瘤36例，软骨肉瘤29例，恶性纤维组织细胞瘤19例，恶性淋巴瘤9例，神经纤维瘤8例，骨髓瘤5例，恶性神经壳瘤3例，动脉瘤样骨囊肿1例。本组158例患者术前1 d 均行数字减影血管造影(DSA)检查，经髂内动脉行瘤体血管明胶海绵或钢圈栓塞以减少术中出血，8例患者术前2周接受局部小剂量放疗， 照射剂量为25～35 Gy。手术方式[1～2]：有前后联合入路和单纯后方入路行腰骶椎肿瘤广泛切除、腰椎骨盆TSRH或ISOLA内固定重建术两种方式。前方入路手术主要以结扎肿瘤相关血管松解瘤体组织粘连为主，少数经前路直接行盆腔内肿瘤切除。后路手术以肿瘤切除和内固定重建为主。

　　1.2 麻醉方法 所有患者均以丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵或罗库溴铵诱导气管内插管，部分患者加用咪达唑仑。麻醉维持：静脉使用芬太尼、阿曲库铵或罗库溴铵，氧化亚氮、异氟烷或地氟烷吸入。术中均采用控制性降压技术[3]，将平均动脉压降(MAP)至60～65 mmHg。本组早期56例患者采用全麻常规补液方法，根据出入量补充液体和输血;后期102例患者手术开始采用高容性血液稀释方法常规静脉输注复方乳酸钠500 ml 及6%羟乙基淀粉500～1 000 ml，尽可能在术者准备手术切除肿瘤前使红细胞血球压积(HCV)维持在26%左右。在手术切除肿瘤时开始输注红细胞悬液和血浆，同时静脉补充钙剂，根据血压波动调节输液速度或者适当减潜麻醉，尽量避免使用血管活性药物升压。如MAP降至60 mmHg 以下时通知术者暂停操作，加快输液后如血压回升不明显则适当使用升压药物如去氧肾上腺素等，务必使MAP升至60 mmHg 以上再进行手术。所有患者术后均进入麻醉苏醒室，常规监测生命体征，情况稳定后送入病房，术后使用静脉镇痛。

　　1.3 术中监测 所有患者均在清醒状态下行经桡动脉穿刺置管监测动脉压;经双侧颈内静脉和右侧颈外静脉置管输液，部分患者监测中心静脉压;同时监测动态心电图ST、脉搏血氧饱和度、动脉血气和电解质。

　　1.4 研究方法 回顾158例患者围术期相关临床资料及实验室检查结果，进行统计学分析。为尽量消除临床混杂因素对研究结果的干扰，同时使两组资料术前情况具有可比性，将早期56例患者和后期102例患者中各选择20例和40例肿瘤体积大小相近的作为主要研究对象，分成对照组与血液稀释组进一步进行比较分析。第2期骶骨肿瘤切除重建手术麻醉中的相关问题探讨(附158例报道) 朱秋峰，等

　　1.5 统计学方法 采用SPSS11.0软件包，定量数据资料以(x±s)采用χ2检验和t检验对资料进行单因素分析;P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 158例次患者有72例行前后联合入路手术,手术时间4～6.5 h，86例行单纯后路手术,手术时间3～4.5 h。术中出血量1 500～6 500 ml，平均3 500 ml;输血量1 000～6 000 ml，平均3 300 ml;麻醉中情况见表1：术中行肿瘤切除手术时出现平均动脉压(MAP)下降至60 mmHg 以下66例，发生率为41.77%(66/158)，术中发生严重过敏反应8例，均得到及时有效处理。术中使用血液加温器18例，均为出血量较大患者。术后随访无一例术中知晓，术后出现躁动22例，经对症处理后均安返病房。本组大部分患者术后2～3周出院，部分患者出现切口愈合及其他并发症延迟出院。本组无因手术麻醉直接导致死亡病例。

　　表1 158例患者麻醉中特殊情况(略)

　　2.2 采用高容性血液稀释后对术中麻醉控制的影响 采用血液稀释组与对照组各20例患者进行比较，围术期实验室指标见表2，其中两组术前血红蛋白与血细胞比容无明显差异，术中行肿瘤切除术前血液稀释组的血红蛋白与血细胞比容均较对照组下降(P<0.05)，术后1 h 行血液稀释组的两项指标与对照组无明显差异。两组手术方式及术中血流动力学情况见表3，其中手术方式及术中出血量和输液量两组无明显差异(P>0.05)。而术中输血量对照组较血液稀释组明显增加(P<0.05)。

　　表2 两组围术期血红蛋白和血细胞比容比较(略)

　　与对照组比较,①P<0.05

　　表3 两组手术方式和血流动力学情况比较(略)

　　注：切除肿瘤时MAP明显下降指MAP降至50 mmHg 以下。与对照组比较，①P<0.05

　　3 讨论

　　原发性骶骨肿瘤占骨肿瘤总数的1%左右，由于部位深在，四周关系复杂，早期不易发觉，症状出现时肿瘤往往已很大，有的已经破坏明显，甚至迁延到周围脏器，粘连严重，手术切除时往往出血量巨大，加之手术往往需要切除部分骶神经[4]，使用内固定和骨水泥重建腰骶关节和骨盆稳定性，术中往往出现血流动力学的剧烈波动，因此，围术期评估以及术中良好的麻醉管理对患者的恢复起到至关重要的作用。

　　3.1 术前准备 由于骶骨肿瘤血供丰富，术前除常规的准备外，通常前一天要求行DSA对肿瘤相应的血供进行栓塞，有研究显示此法可减少术中出血[5]。由于大部分患者术前已出现下肢运动障碍而长期卧床，一般情况较差，加上术中可能大量输血输液，因此麻醉前心肺功能的评价至关重要，除常规检查外还需进行心脏彩超等特殊检查，此外，术中可能为维持血压而减浅麻醉，有可能出现术中知晓，因此除常规药物外，术前用药强烈推荐使用咪达唑仑，本组患者使用咪达唑仑后无一例对术中情况有痛苦记忆。

　　3.2 术中循环管理 术中常规开放三路深静脉，一路外周静脉，除快速补液外，还可以同时监测CVP，评估循环容量。根据手术方式的不同，前路手术主要为松解粘连，一般不安装内固定，也很少对肿瘤实施大面积切除，如术前患者调整得当，一般不考虑输血，可以按照手术时间和病人情况适当补液。后路手术前期先安装内固定，根据术者的操作情况，可能会有一定量的出血，此时应当为最后切除肿瘤做准备，采用高容性血液稀释和控制性降压的方法，在保证重要脏器有效灌注的前提下，尽量减少术野出血[6]，将MAP降至65～60 mmHg 左右。有人认为控制性降压可以将MAP降至50 mmHg 左右，笔者并不赞同，由于本组均为脊柱外科手术，手术的牵拉刺激，脊髓水肿明显，如不能维持适当的血压，尤其是脊髓血液灌注将会受到重大影响，因此我们的经验在脊柱外科手术时MAP应当维持在60 mmHg 以上，避免造成人为的脊髓损伤。在准备切除肿瘤前，由于使用高容性血液稀释，有条件可监测中心静脉压作为参考，将血球压积维持在26%左右，同时在控制适当麻醉深度的情况下使血压维持在较低的水平，在术者快速切除肿瘤时往往在短时间会有大量出血，此时开始输血，通过调整输血、输液速度来维持血压，必要时可适当减浅麻醉，如出现短期内难以纠正的低血压，即MAP低于60 mmHg，应当通知术者暂停手术，待加快补液速度血压回升后再进行手术，尽量避免使用血管活性药物提升血压。因血管活性药物使用后血压回升，一旦剂量控制不准可能引起血压过高，加重创面渗血，失去控制性降压意义，其次效果只是暂时性的，如继续操作势必加重患者容量不足，因此不到最后尽量不用。本组研究显示采用控制性降压的方法可减少此类手术术中出血量，如联合使用高容性血液稀释法较单纯降压法术中输血量明显减少，同时术后血红蛋白和血球压积均较高，有利于患者术后恢复。此外，如术中需要短时间输注大量血液，应当采用血液加温器，尽量避免患者体温剧烈下降，有研究表明术中低温影响术后切口愈合及感染率增加[7]，同时由于短期内输注大量库血，应酌情补充钙剂，同时可以减少输血引起的过敏反应。

　　3.3 围术期常见的情况处理 术中由于切除肿瘤时可能会触及神经根，引起一过性交感神经反射，血压升高心率加快，此时可不处理或适当加深麻醉，一般不推荐使用降压药物，一旦交感反射过后出现低压，再使用血管活性药物升压就很被动;术中在重建腰骶关节稳定性时，使用的骨水泥通过创面大量的血管残端入血后，可引起血栓及过敏等毒性反应，此时患者血压不可维持得太低，应当提前预见并略提升血压，避免出现血流动力学严重波动。术中因大量输血输液，加上巨大的手术创伤，导致全身炎症反应的发生，大量消耗凝血因子和纤维蛋白原，部分患者手术后期会出现血液不凝现象，此时主张给予抑肽酶减轻全身炎症反应，同时可以酌情输注冷沉淀和血小板改善凝血功能。部分患者可能出现血液过敏反应，重者可出现全身荨麻疹和明显的血压下降，但由于手术的特殊原因必须要输血，因此就必须在过敏原持续存在的情况下进行抗过敏治疗，小量肾上腺素的使用对不能大量使用激素的肿瘤患者不失为较好的方法，既能较为持久地维持血压，又能给输血创造时间。治疗的重点在于早期判断早期处理，切勿延误最佳治疗时间，本组158例患者出现8例严重过敏反应，经上述处理均好转，仅1例出现术后苏醒延迟。本组尚有22例患者出现术后躁动，我们认为可能与镇痛药物使用不够以及术中低血压、导尿管尿路刺激等因素相关，如加强术前宣教，并且辅以针对性的治疗或许能减轻此类症状。

　　总之，骶骨肿瘤手术出血量大，术中情况复杂，采用高容性血液稀释法及合理地控制性减压可以减少术中出血及输血量，围术期可能出现如凝血功能异常、过敏反应、交感反射，以及术中知晓、术后躁动等特殊情况，及时有效地处理是关键。

　　【参考文献】

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