不同速率输注0.15% 左旋布比卡因硬膜外自控分娩镇痛的临床研究

　　作者：索琨 佘守章 许立新 刘焕仪 谢小青 作者单位：广州市第一人民医院麻醉科 广州市 510180

　　【摘要】 目的 研究0.15%左旋布比卡因在不同输注速率下，用于硬膜外自控分娩镇痛的可行性及安全性。方法 对80 例行自然分娩的单胎足月初产妇，均采用硬膜外自控分娩镇痛，根据不同背景输注速率随机分为四组，A组输注速率为4 ml/h，B组为6 ml/h，C组为8 ml/h，D组为10 ml/h。采用视觉模拟评分(VAS)、运动神经阻滞恢复评分(改良Bromage分级)观察镇痛效果;分析产程中母体生命体征及新生儿Apgar、NACS 评分，记录0.15%左旋布比卡因的总用量及使用按压给药(bolus)的次数。结果 四组患者的年龄、体重及实施镇痛时的宫口大小组间比较无显著性差异(P>0.05);母体的生命体征及新生儿Apgar、NACS 评分，组间比较亦无统计学意义(P>0.05);VAS评分四组均在2.4～2.6之间，无统计学差异;Bromage组间比较无统计学差异(P>0.05);A组使用bolus的次数(3.8±0.6)明显高于其它3组 (P<0.01);D组的器械助产率及低血压等副反应的发生率明显高于其他三组(P<0.01)。结论 研究表明0.15% 左旋布比卡因可用于病人硬膜外自控分娩镇痛，且以6～8 ml/h的输注速率较为安全可靠。

　　【关键词】 左旋布比卡因;分娩;镇痛;硬膜外腔

　　Clinical study on 0.15% levobupivacaine for patientcontrolled epidural analgesia in labour at different infusion speed.

　　SUO Kun SHE Shouzhang XU Lixin et al

　　Department of Anesthesiology,Guangzhou First Municipal People's Hospital,Guangzhou 510180

　　【Abstract】 Objective To study the feasibility and the security of 0.15% levobupivacaine for patientcontrolled epidural analgesia in labour at different infusion speed.Methods Eighty healthy nulliparous parturients scheduled for patientcontrolled epidural analgesia in labour, were randomly divided into 4 groups(n=20) according to different infusion speed:group I with a speed of 4 ml/h, group II with 6 ml/h, group III with 8 ml/h, group IV with 10 ml/h. The analgesic effects were assessed by using the visual analog scale (VAS),modified Bromage score.The following parameters were recorded after pump infusion: blood pressure, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation, the adverse events and treatment regiments,the total doses of 0.15% levobupivacaine and the degrees of bolus. Results The general state of health was similar among 4 groups. The VAS score,the Bromage score of mother and the Apgar、NACS score of baby were similar among 4 groups. The degree of bolus in group I(3.8±0.6) was higher than that in other three groups. The incidence of adverse events was higher(P<0.05)in group IV.Conclusion In this study, we demonstrated that 0.15% levobupivacaine is feasible and safe at 6～8ml/h infusion speed for patientcontrolled epidural analgesia in labour .

　　【Key words】 levobupivacaine, labour, analgesia, epidural

　　病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)近年来被广泛应用于术后以及分娩镇痛。为了探讨0.15% 左旋布比卡因行PCEA在分娩镇痛中应用的可行性及合适的背景输注速度，我们对比研究了PCEA 在不同背景输注速度下的药效学特点，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 80例拟行自然分娩的单胎足月初产妇，年龄20～36岁，平均年龄26.7岁，体重65～95 kg，平均体重74.3 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，要求实施分娩镇痛且无禁忌。随机将80例患者平均分为A、B、C、D四组，每组20例，背景输注速率分别为4、6、8、10 ml/h。

　　1.2 镇痛方法 宫口开至3～4 cm时，经L3～4间隙常规行硬膜外穿刺，并向头侧置管4 cm。以1%利多卡因5 ml硬膜外腔注入作为试验剂量，观察5 min，无局麻药毒性反应及全脊髓麻醉情况发生，开始PCEA治疗。0.15%左旋布比卡因10 ml硬膜外腔注入作为负荷剂量，观察15 min，无异常情况，将PCA泵接硬膜外导管。四组的按压给药(bolus)剂量均为5 ml，锁定时间15 min，并设定3 h 最大允许剂量150 mg。如果患者发生低血压或心动过缓，可加快输液速度或静注麻黄碱10～15 mg。宫口开全时停止PCEA治疗。

　　1.3 观察项目 ①疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评估，以0 (无痛)～10 (最痛)计;②运动神经阻滞按改良的Bromage 标准测定(0级:无运动阻滞;1 级:可以抬大腿;2 级:不能屈膝，可以屈踝;3 级:不能屈膝屈踝);③记录产程中母体的生命体征，新生儿Apgar 评分及NACS 评分;④分娩方式;⑤PCA泵用药总量及使用bolus的次数。

　　1.4 统计学方法 所有计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 母体生命体征与新生儿评分 四组患者的年龄、体重及实施镇痛时的宫口大小无统计学差异(P>0.05)，见表1;新生儿Apgar、NACS评分组间比较亦无统计学意义(P>0.05);D组有4例(20%)产妇在产程中出现低血压，明显高于A组(0例)、B组(1例，5%)、C组(1例，5%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。表1 四组病人一般情况的比较 注：组间比较，P>0.05

　　2. 2 镇痛效果与运动神经阻滞程度 疼痛程度以VAS 法评定，四组均在2.4～2.6之间，无统计学差异(P>0.05);运动神经阻滞以改良的Bromage 标准测定，四组均较少出现1级以上的阻滞，组间比较无统计学差异(P>0.05)。

　　2. 3 分娩镇痛对分娩方式的影响 A、B两组均为顺产，C组有1例行剖宫产术，D组有4例需借助产钳，2例行剖宫产术，明显高于其他三组，且差异有显著性(P<0.05)，见表2。表2 四组病人分娩方式的比较

　　2.4 PCEA 用药情况 A 组(4 ml/h)使用bolus的次数(3.8±0.6)明显高于其他三组(P<0.05);而D 组(10 ml/h)，左旋布比卡因总用量(78.6±27.6)mg明显高于其他三组 (P<0.05),见表3。表3 四组病人PCEA用药情况的比较 注：与A组相比，*P<0.05; 与D组相比，△P<0.05

　　3 讨论

　　分娩疼痛主要是由子宫收缩、宫口扩张及子宫周围的组织受到牵拉而产生，在分娩过程中给予镇痛可以减轻产妇的痛苦，缩短产程，维持分娩过程中产妇生命体征的平稳[1，2] 。理想的分娩镇痛要求痛觉神经阻滞完善，有效控制产痛;不抑制运动神经，产妇能下床自由活动，产妇清醒，产程配合;不延长第二产程并能减少尿潴留，降低器械助产率和剖宫产率;有助于降低母体和围生期婴儿死亡率和并发症。分娩镇痛中镇痛效果和并发症发生率与镇痛剂血药浓度峰值及给药浓度、速度有关。本研究应用持续泵注法注入0.15%左旋布比卡因进行硬膜外分娩镇痛，观察不同背景输注速率下其临床可行性及安全性。LCP给药模式是按照药代动力学原理在注入一个负荷剂量后持续缓慢注药加冲击量(PCA)，使镇痛剂血药浓度快速上升并始终维持在最低有效浓度内，能让产痛消失或大大减轻，安静合作，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调节作用，产妇可保持体力以利第二产程有效用力，使分娩过程能按生理过程正常进行。

　　左旋布比卡因是一种新型长效酰胺局麻药，与目前临床上应用较多的布比卡因具有相似的化学结构和药理特性，而对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因[3]，硬膜外麻醉即使应用较高剂量(250 mg)耐受仍较好，因而在较长的分娩过程中应用较安全。而且，左旋布比卡因的另一显著药理特点为在较低浓度下，感觉阻滞与运动阻滞分离较为明显。Brockway等[4]将0.5% 左旋布比卡因用于剖宫产、经尿道前列腺电切或妇科手术时，观察到与布比卡因相比，左旋布比卡因起效更慢、作用时间更短、对运动神经阻滞更轻[4]。本研究发现，0.15% 左旋布比卡因行PCEA 用于分娩镇痛是可行的。从对母体及新生儿的影响来看，此种方法没有不良影响;从镇痛效果看，四组患者VAS 评分80%～93% 达到3分以下，且四组间没有统计学差异;从运动神经阻滞程度来看，四组间没有统计学差异，但D 组(10 ml/h)有运动神经阻滞程度增加的趋势。本研究结果显示，VAS 评分达到3分以下，A组需要较多的blous 次数，与其它三组相比有统计学差异(P<0.05); 而在用药总量上，D组明显高于其它三组(P<0.01)，且器械助产率、剖宫产率及低血压等副反应发生率均明显高于其它三组 (P<0.01)。综上所述, 0.15% 左旋布比卡因行PCEA 用于镇痛分娩是安全可行的,并推荐6～8 ml/h为合适的背景输注速度，在不抑制产力的情况下，能够达到有效的镇痛效果，减轻产妇的痛苦，维持稳定的生命体征[5] 。

　　【参考文献】

　　[1] Kuczkowski KM. Levobupivacaine and ropivacaine: the new choices for labor analgesia[J].Int J Clin Pract,2004,58(6):604.

　　[2] 佘守章.急性疼痛治疗体系的规范化建设[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(2):68.

　　[3] Bader AM, Dattas B,Flanagan H,et al.Comparison of bupivacaine and bupivacaine induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nervelsl[J].AnesthAnalg, 1989, 68 (5):724727.

　　[4] Brockway MS,Bannister J,McClure JH,et al.Comparison of ropivacaine and bupivacaine[J].Br J Anesthesia, 1991, 66 (11): 3137.

　　[5] 李荣胜，佘守章，周宏峰，等.0.2%左旋布比卡因和罗哌卡因持续硬膜外泵注镇痛效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2004,24(1):73.