双腔支气管导管插管三种定位方法的比较

　　作者：刘亚华 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科, 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：比较肺部听诊法、听诊+吸痰管法及纤维支气管镜法判断双腔支气管插管定位的准确性。方法：300例需双腔支气管插管单肺通气行胸科手术的患者随机分为3组,每组100例，气管插管后分别采用听诊法、听诊+吸痰管法及纤维支气管镜法判断双腔支气管的位置。结果：听诊法、听诊+吸痰管法、纤维支气管镜法定位准确率分别为64%、81%、100%，纤维支气管镜法明显高于其它2种方法(P<0.05)，听诊+吸痰管法高于听诊法(P<0.05)。结论：听诊+吸痰管法能提高准确率，纤维支气管镜定位双腔管插管更准确可靠。

　　【关键词】 纤维支气管镜 双腔支气管 定位

　　Compared study for three methods to place double-lumen endobronchial tubes

　　LIU Ya-hua， ZHANG Bing， ZHONG Wei-yi

　　(Department of Anesthesiology, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract：Objective：To compare the correction of placement of double-lumen endobronchial tubes by using fibroptic bronchoscope,auscultation and suction catheter, auscultation. Methods： Three hundred patients requiring double-lumen endobronchial tubes insertion for thoracic surgery were prospectively studied.after intubation, positions of the tubes were judged by three methods respectively. Results： It was found that tubes were placed satisfactorily after intubation in 64% patients by auscultation， 81% by auscultation and sucker and 100% by fibroptic bronchoscopy. Conclusion： Fibroptic bronchoscopy is a reliable technique for correct position of the double-lumen endobronchial tubes and should be used routinely.

　　Key words： fibroptic bronchoscopy; double-lumen endobronchial tubes; location

　　胸科手术常应用双腔支气管导管进行肺隔离，而双腔支气管导管插管的准确定位是单肺通气的关键，现对临床常用的听诊法、听诊+吸痰管法、纤维支气管镜法3种定位方法比较双腔支气管插管定位的准确性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 随机选取我院2006年5月～2007年7月收治的需行双腔支气管内插管病人300例，其中男性184例，女性116例，年龄30～65岁，体重50～82 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为3组：听诊组、听诊+吸痰管组、纤维支气管镜组，每组各100例。所有病人均行支气管内静吸复合全麻。3组性别、年龄、疾病种类经检验差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。麻醉诱导：异丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg。根据术前检查选择合适的Rober-shaw双腔支气管导管，型号为35～39 F，插管操作均由有经验的麻醉医师操作。术中吸入安氟醚，静脉点滴异丙酚和间断注射肌松药、芬太尼维持麻醉;使用Ohmeda全能麻醉机行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。

　　1.2 方法 (1)听诊法：插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。检查两肺呼吸音应与置管前相同;再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25 cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果。如果支气管套囊注气后单肺通气双肺均可闻及呼吸音，提示导管过浅;如气管套囊注气后双肺通气仅闻及单侧肺呼吸音、单肺通气时气道峰压高于40 cmH2O，提示导管过深，均应进行调整。(2)听诊+吸痰管法：先用听诊法调整管端位置，确定支气管插管侧肺上叶呼吸音正常;再用双腔管配套的支气管吸痰管(suction catheter，SC)探查并调整导管位置。如果SC能顺利通过气管导管端孔 (麻醉前标记)后能再进入2～3 cm(左支气管导管)或再进入4～5 cm(右支气管导管)以上，此时SC已进入对应的支气管内且无论支气管套囊充气与否均不影响SC的进出，即可确定双腔管定位满意。如SC不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，予以调整：在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在SC轻往里通入指导下缓慢退管。(3)纤维支气管镜(FOB)法：选用外径为 3.6 mm的FOB。插入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的套囊;然后将FOB插入左侧管，在支气管导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。插入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的套囊;然后将FOB插入右侧管，在支气管导管端孔处可见到右支气管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。上述各部位如未能窥视清晰，提示管端有错位现象，在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意。前两种方法调整好后用FOB检查判断，改变体位后再次用FOB检查，确保手术过程管端处在正确位置状态。术中全程监测心电图、动脉压、脉搏血氧饱和度(SpO2)，严密观察呼吸指标：潮气量、每分钟通气量、呼气末CO2浓度及气道压(Paw)。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件对数据进行处理，组间比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　听诊组有36例因导管位置过深或过浅在FOB下重新调整位置，准确率为64%，插入过深26例(26%)，插入过浅10例(10%);听诊+吸痰管组有19例需在FOB下重新调整位置，准确率升至81%，插入过深8例(8%)，插入过浅11例(11%);纤维支气管镜组全部定位满意，准确率100%。纤维支气管镜法准确率明显高于其它2种方法，听诊+吸痰管法准确率高于听诊法，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

　　表1 3组插管管端定位准确率比较(略)

　　3 讨论

　　双腔支气管导管插管后，其正确定位可获得满意的肺隔离效果，在保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧方面具有重要意义。但双腔支气管导管定位不准确可引起多种合并症，甚至是致命的并发症[1]。高错位率使得肺隔离时患者的安全性降低，故降低双腔支气管导管插管错位率具有重要意义。既往定位主要采用听诊法，存在较大的盲目性和主观性，一次到位率和对位的准确率偏低。尽管通过仔细听诊确认双腔支气管导管已正确到位，但错位率较高，可达42.9%～ 54.3%[2～4]。在单凭听诊决定的导管位置中，插入过深的情况要明显多于过浅[5]，本文发现常规插入双腔支气管导管时插入过深发生率( 26%)较插入过浅发生率(10%)为高。这可能是因为大部分成人的主支气管直径都略粗于双腔支气管导管支气管端的外径，以至导管进入远侧管径较细的部分或下一级支气管时才使操作者感到阻力，而此时导管往往已经置入过深[2]。如没有FOB确定导管位置，可在感到阻力后将导管后退0.8 cm左右[6]或通过检测支气管套囊的压力[7]来调整导管位置。听诊法结合吸痰管法也是近年常采用的定位方法，本文应用此法错位率为19%。任全等[8]用吸引管法指导左侧双腔支气管导管满意就位，先将左双腔管插至左支气管遇中等阻力止，再回撤4～5 cm，然后根据吸痰管的通畅情况判断导管位置，就位准确率达75.4%，但因盲目回撤4～5 cm，忽略了患者气管支气管解剖上的个体差异，容易导致导管偏浅(23.9%)。本法与“吸痰管通畅法” [9](错位率为14.7%)相同，在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管轻往里通入指导下缓慢退管，不易导致导管偏浅，具更高的准确率。听诊法结合吸痰管法较单纯听诊法准确率高，方法简单、实用、可靠，可反复用于术中患者体位变动、急诊、呼吸道出血、分泌物过多而无条件或无法使用FOB定位的情况，是值得临床上采用的一个好方法。

　　纤维支气管镜法是最准确的定位方法，是双腔支气管导管准确就位的金标准，本组FOB定位中管端到位准确率达100%。它能克服传统插管方法的盲目性和主观性，提高插管的一次成功率和工作效率，降低错位率和并发症的发生率，可在患者体位改变后或术中需要再次使用FOB进行定位检查，在双腔支气管导管的插管和对位中具有很高的应用价值，但它价格较昂贵，操作较复杂，需有经验的麻醉医师进行操作，目前难以在基层医院推广使用。

　　【参考文献】

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