乳腺癌患者保留肋间臂神经的临床意义

　　作者：李洪涛 赵凯 李媛媛 王金科 信国峰(1.河北北方学院附属第一医院肿瘤外科，河北 张家口 075000;2.天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科，天津 300070)

　　【摘要】 目的:探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的价值。方法：对天津医科大学附属肿瘤医院20001~200112月间69例保留肋间臂神经和34例切除肋间臂神经的乳腺癌患者进行随访。结果：肋间臂神经保留组术后48例无感觉方面上的变化，11例发生感觉麻木，1例上肢出现烧灼感，9例上肢出现感觉减退;而肋间臂神经切除组术后3例出现腋窝无汗，18例发生感觉麻木，4例上肢出现烧灼感，9例上肢出现感觉减退。两组之间在统计学上有显著性差异(χ2=481570;P<005);肋间臂神经保留组58例术后未发生患肢疼痛，11例发生患肢疼痛;而肋间臂神经切除组5例术后未发生患肢疼痛，29例术后发生患肢疼痛。两组患者之间在统计学上有显著性差异(χ2=461194;P<005)。结论：乳腺癌患者保留肋间臂神经可以明显减少术后患侧上肢感觉障碍和疼痛的发生，从而提高患者的生活质量。

　　【关键词】 乳腺癌;肋间臂神经;腋淋巴结清扫

　　Clinical Significance on Reserving Intercostobrachial Nerve During Breast Cancer Operations

　　LI Hongtao1， ZHAO Kai2， LI Yuanyuan1， et al

　　1.Department of Oncology,the First Affiliated Hospital,Hebei North University,Zhangjiakou,075000,Hebei China;

　　2.Department of Breast the OncologyTreating Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin,300070,China

　　【ABSTRACT】 Objective：: To investigate the clinical significance of reserving intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer.Method: From January 2000 to December 2001, 69 patients with breast cancer were reservation intercostobrachial nerve and 34 patients were not.All of them were followed up for 3 years.Results: In the group of reservating intercostobrachial nerve, 48 patients have no change in sensation, 11 patients have anesthesia, one has burning sensation, and 9 patients have hypoaesthesia.But in the group of resecting intercostobrachial nerve, 3 patients have axillary absent sweating, 18 patients have anesthesia, 4 patients have burning sensation, and 9 patients have hypoaesthesia.There is significant difference between the two groups(χ2=481570; P<005); In the group of reservation intercostobrachial nerve, 58 patients have no pain feeling in the affected limb, and 11 patients have pain feeling in the affected limb But in the group of resecting intercostobrachial nerve, 5 patients have no pain feeling in the affected limb, and 29 patients have pain feeling in the affected limbThere is significant difference between the two groups(χ2=461194; P<005).Conclusin: Reserving intercostobrachial nerve during breast cancer operation could significantly decrease the incidence of sensory disability and pain in the affacted limb, and improve the quality of life for patients with breast cancer

　　【KEY WORDS】 Breast cancer;Intercostobrachial nerve; Axillary lymph nodes resection

　　随着乳腺癌患者对生活质量要求的提高，保留肋间臂神经的手术正逐渐被广泛应用。为明确乳腺癌患者保留肋间臂神经对术后生活质量、上肢功能的重要意义，我们对103例乳腺癌术后患者进行了随访调查研究。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料

　　20001~200112月间，于天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤外科手术治疗、经病理确诊且临床资料完整的乳腺癌患者共103例。全部为女性。年龄32~78岁，平均年龄5564岁。其中左侧乳腺癌55例，右侧乳腺癌48例。临床分期I期19例,Ⅱ期57例，Ⅲ期27例。有淋巴结转移者76例，无淋巴结转移者27例。

　　12 手术方法

　　Halsted经典根治术20例，patey式仿根治术53例，Auchincloss式仿根治术20例。

　　保留肋间臂神经的方法均采用腋静脉下方途径：经典根治术和改良根治术清扫腋窝时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离,在显示胸背神经、血管或胸长神经后,以食指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的索状物，即为肋间臂神经，选择薄弱处切开脂肪囊，可显示其存在,顺其向近端可找到该神经起始部，而远端可达神经入上臂处。

　　69例于手术中成功保留了肋间臂神经，23例由于术中发现腋淋巴结较大或与肋间臂神经粘连而放弃保留，11例由于肋间臂神经较为细小或术中损伤未能成功保留。

　　13 统计方法

　　所有资料均经SPSS100软件进行统计分析，采用χ2检验进行比较。α值等于005作为显著性水准。

　　2 结果

　　所有患者均进行了术后3年随访，结果发现：肋间臂神经保留组患者术后48例患者无感觉方面上的变化，11例发生感觉麻木，1例上肢出现烧灼感，9例上肢出现感觉减退;而肋间臂神经切除组患者术后3例患者出现腋窝无汗，18例发生感觉麻木，4例上肢出现烧灼感，9例上肢出现感觉减退，两组患者之间在统计学上差异有显著性(χ2=481570;P<005),见表1。肋间臂神经保留组患者中，58例患者术后未发生患肢疼痛，11例患者术后发生患肢疼痛;而肋间臂神经切除组患者中，5例患者术后未发生患肢疼痛，29例患者术后发生患肢疼痛，两组患者之间在统计学上差异有显著性(χ2=461194;P<005)，见表2。表1 乳腺癌患者术后患肢感觉变化表2 乳腺癌患者术后患肢疼痛情况

　　3 讨论

　　乳腺癌腋淋巴结清扫术中切除肋间臂神经可以造成患者术后相应区域的皮肤疼痛、麻木、感觉减退、烧灼感和腋窝无汗等症状，长期影响患者的上肢功能。早期的乳腺癌标准根治术中并不保留肋间臂神经，认为肋间臂神经不支配胸肌，而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中，保留该神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结，加之技术操作困难和有人认为保留该神经的临床意义不大，因而允许术中切断或切除该神经。近年来由于乳腺癌手术缩小的趋势及患者对术后生活质量要求的提高，国内国外越来越多的医生认识到保留该神经的必要性。

　　31 肋间臂神经的解剖

　　肋间臂神经起源于第2胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，在此，该神经与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一吻合襻，主干与腋静脉基本平行走行，在腋区的皮神经中，肋间臂神经居于中心位置，其上为臂内侧皮神经，其下为第3肋神经外侧皮支。肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤，但不同类型间可能有差异。

　　肋间臂神经解剖上的变异较多，Cunnick等[1]于2000年首次阐述了肋间臂神经的解剖学分型，他通过对45例乳腺癌腋淋巴结清扫术患者术中解剖情况将肋间臂神经分为六型。①单独起源于第2肋间，单干无分支，占42%。②单独起源于第2肋间，分为一支粗的主干和一支细的分支，占22%。③单独起源于第2肋间，平均分为两条分支，占11%。④双干型，分别起源于第1、第2肋间直径相仿的两根神经，穿过腋窝处无明显分支，占9%。⑤分别起源于第2肋间两条神经组合成一条神经且在腋窝处无分支，占9%。⑥单独起源于第2肋间，分成一条主干和至少两条细分支(2~5条分支)，占7%。

　　32 乳腺癌腋淋巴结清扫术中切除肋间臂神经对上肢感觉的影响

　　321 疼痛

　　乳腺癌腋淋巴结清扫术后出现患侧胸壁、腋窝、上臂等部位的疼痛、麻木、感觉障碍等症状是一种常见现象。1974年，Assa J[2]首先阐述了乳腺癌标准根治术中肋间臂神经切除对术后上肢功能的影响。Vecht[3]等报告7例病人于腋淋巴结清除术后出现腋窝、上臂内侧及肩脚部持续刺痛或灼痛，并将其命名为肋间臂神经(ICBN)综合征。

　　尽管该并发症的发生率尚不清楚，但Torresan[4]等报告78%的病人诉肋间臂神经分布区域的感觉异常，而47%的病人抱怨疼痛。Young[5]等报告200例，有麻木感者153例(765%)，疼痛持续5例(25%)，可见肋间臂神经切除术后出现上述不适者为数不少。国内吴诚义等报道全干保留者均无感觉异常，保留上支或上干组诉感觉异常或疼痛者也明显减少，表明保留肋间臂神经将有利于消除或改善肋间臂神经综合征。为此，国外文献中早已提出乳腺癌腋清扫术中在可能情况下保留肋间臂神经的观点。该综合征往往呈顽固性，发病率介于18%~50%，严重影响着乳腺癌患者术后的生活质量。已有直接证据表明，肋间臂神经综合征的发生与肋间臂神经的损伤有关。Wong L[6]报道，乳腺术后侧胸壁区域的疼痛与肋间臂神经及其它肋间神经切断后残留的局部神经瘤有关，神经瘤切除后，疼痛完全缓解。2003年，Torresan,Renato Zocchio[7]等应用特殊问卷(主观方法)和神经检查(客观方法)对85例乳腺癌腋清扫术术后患者进行3年随访研究，主观评价中，肋间臂神经保留组患者61%无疼痛，而肋间臂神经切除组患者中286%无疼痛(P<001)。客观评价中，肋间臂神经保留组患者537%神经功能检查正常，而肋间臂神经切除组患者中167%神经功能检查正常(P<001)。两组患者在手术时间和淋巴结清扫数目方面无显著差异，且3年随访中两组患者无一例复发。

　　本研究肋间臂神经保留组患者中，58例术后未发生患肢疼痛，占841%，11例术后发生患肢疼痛，占159%;而肋间臂神经切除组患者中，5例术后未发生患肢疼痛，占147%，29例术后发生患肢疼痛，占853%。两组患者之间在统计学上差异有显著性(χ2=461194;P<005)。本组资料表明，肋间臂神经保留组患者术后上肢疼痛发生率远远低于肋间臂神经切除组患者，肋间臂神经保留组患者基本上上肢功能不受手术影响，能使患者获得良好的生活质量。

　　322 感觉

　　肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤。损伤该神经可以造成患者术后相应区域的皮肤麻木、感觉减退、烧灼感和腋窝无汗等症状，长期影响患者的上肢功能。

　　Paredes JP[8]报道139例不保留肋间臂神经患者术后出现腋部麻木和上臂后内侧感觉减退，而保留肋间臂神经患者术后症状较轻，且持续时间短。1998年，Abdullah TI[9]等首次进行了保留和不保留肋间臂神经对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，肋间臂神经保留组患者术后感觉缺陷的发生率为53%，而肋间臂神经切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84%(P<005),结果表明保留肋间臂神经可显著减少术后上肢感觉缺陷的发生。2001年吴诚义等报道肋间臂神经全干保留者均无感觉异常，保留上支或上干组诉感觉异常或疼痛者也明显减少，表明保留肋间臂神经将有利于消除或改善肋间臂神经综合征。2003年，Freeman SR[10]等对120例乳腺癌术后患者进行3年随访后发现保留肋间臂神经不会影响患者的远期生存率，局部复发率，但可明显改善患者上肢的感觉功能，减轻术后长期感觉障碍，提高患者的生存质量。

　　本研究中，肋间臂神经保留组患者中，48例患者术后无感觉方面上的变化，占696%，11例患者术后发生感觉麻木，占159%，1例患者术后上肢出现烧灼感，占14%，9例患者术后上肢出现感觉减退占131%;而肋间臂神经切除组患者中，3例患者术后出现腋窝无汗，占88%，18例患者术后发生感觉麻木，占529%，4例患者术后上肢出现烧灼感，占118%，9例患者术后上肢出现感觉减退，占265%。两组患者之间在统计学上差异有显著性(χ2=481570;P<005)。本资料表明，肋间臂神经保留组患者术后上肢感觉改变的发生率远远低于肋间臂神经切除组患者，且术后上肢感觉改变程度较轻，两组患者的术后上肢感觉改变绝大部分都发生在上臂内、后侧，符合肋间臂神经解剖特点及支配范围。乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经可明显改善患者上肢的感觉功能，提高患者的生存质量。

　　总之，随着对乳腺癌患者术后生活质量要求认识的提高，保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术将越来越多的被应用，乳腺癌腋淋巴结清扫术中完成肋间臂神经的游离，只要熟悉神经的解剖行径，并不会增加手术的难度，整个游离过程仅需要10min左右，并不明显延长手术时间，与保留胸长、胸背神经比较，剥离包埋该神经的脂肪或淋巴结手法相同，应该无增加转移和扩散的危险，腋清扫术中保留肋间臂神经可以减轻患者术后上肢功能障碍，提高患者术后生活质量。因此，除非因肿瘤或淋巴结累及肋间臂神经而放弃保留外，所有乳腺癌患者手术过程中均应尽量保留肋间臂神经。

　　参考文献

　　1 Cunnick GH, Upponi S, Wishart GC，et al.Anatomical variants of the intercostobrachial nerve encountered during axillary dissection[J].Breast,2001,10(2):160

　　2 Assa J.The intercostobrachial nerve in radical mastectomy[J].J Surg Oncol, 1974, 6(2):123126

　　3 Vecht CJ.Arm pain in the patient with breast cancer[J].J Pain Symptom Manage, 1990, 5(2):109117

　　4 Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003, 9(5):389392

　　5 Young AE.The surgical management of early breast cancer[J]Int J Clin Pract,200, 55(9):603608

　　6 Wong L.Intercostal neuromas: a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg, 2001, 46(5):481484

　　7 Torresan RZ.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J]. Breast J, 2003, 9:389392

　　8 Paredes JP, Puente JL, Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve[J].Am J Surg,1990, 160(5):525528

　　9 Abdullah TI, Iddon J, Barr L, et al.Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer[J].Breast J Surg,1998, 85(10):14431445

　　10Freeman SR.Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J].Breast J, 2003, 9(5):389392