瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压用于鼻内镜手术的临床观察
发表时间：2010-08-18 浏览次数：432次
作者：周媛 作者单位：南通大学附属医院麻醉科， 南通226001
【摘要】目的：观察七氟醚麻醉下瑞芬太尼控制性降压的效果和术野质量。方法：ASAⅠ~Ⅱ级择期鼻内镜手术30例患者，随机分为2组(n=15):瑞芬太尼组(Ⅰ组)及对照组(Ⅱ组)。结果：与Ⅰ组相比，Ⅱ组手术时间缩短(P<0.05)、术野质量提高(P<0.05),与Ⅰ组相比，Ⅱ组T1时心率、平均动脉压降低(P<0.05),与T0相比，Ⅱ组T1时心率、平均动脉压降低(P<0.05)。结论：鼻内镜手术中瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压可达理想的降压效果，术野质量提高。
【关键词】 鼻内镜手术 瑞芬太尼 控制性降压
控制性降压在鼻内镜手术中应用广泛，是减少术野出血行之有效的方法[1]。瑞芬太尼是一种超短效阿片受体激动药，超短效迅速、作用时间短、镇痛效果强，呈剂量依赖性降低血压和心率[2]。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期鼻内镜手术患者30例，年龄18~50岁，男22例，女8例，ASAⅠ~Ⅱ级，无严重心、肺、肝、肾、脑疾病，随机分为对照组(Ⅰ组)和瑞芬太尼降压组(Ⅱ组)，每组15例。Ⅰ组15例，男10例，女5例，年龄38±10岁 ，体重60±10 kg;Ⅱ组15例，男12例，女3例，年龄40±11岁，体重63±11 kg。
1.2 麻醉处理和控制性降压方法 两组均于麻醉前30分钟肌肉注射苯巴比妥0.1 mg，东莨菪碱0.3 mg，禁食12小时。入室后控制性降压前乳酸钠林格液10 ml/kg静脉输注，胶体液用6%羟乙基淀粉液适量输注，常规麻醉诱导:咪达唑仑0.06~0.10 mg/kg,阿曲库胺0.6~1.0 mg/kg，芬太尼3~4 μg/kg，异丙酚1.5~2.0 mg/kg依次静注，气管插管，机械控制呼吸，潮气量10 ml/kg, 呼吸频率12~15次/分钟。麻醉维持：两组均于诱导后七氟醚持续吸入，调整呼气末七氟醚浓度在1.5%~2.5%之间，持续静脉泵入阿曲库胺维持麻醉，Ⅰ组芬太尼3~4 μg/kg再次注入，Ⅱ组瑞芬太尼1 μg/kg静脉注射后，以每分钟0.25 μg/kg持续泵入，每分钟0.1 μg/kg隔2分钟增加,以达到并维持预期血压(基础血压的60%~70%)至手术结束。两组均于手术结束前10分钟停阿曲库胺，手术结束时停七氟醚，Ⅱ组停瑞芬太尼，术毕予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残留肌松药，恢复自主呼吸，清醒后拔管。术野的出血量是由术者用评分法[3]评定(0~5分，0分为无出血，5分为不可控制的出血)。分别记录控制性降压开始即刻(T0)、降压后30分钟(T1)和停止降压20分钟(T2)心率、血压同时行血气分析。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.2软件包进行统计学处理，计量资料用x±s表示，进行方差分析，组间比较用q检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组血流动力学指标的比较 见表1。Ⅱ组控制性降压时间为48±5分钟，从降压开始到达靶目标血压所需时间为6.8±2.5分钟，控制性降压过程中瑞芬太尼的输注速率为每分钟0.42±0.19 μg/kg。
2.2 两组手术时间及术野出血量的比较 Ⅰ组手术时间75±10分钟术野出血量评分3.8±1.1分。Ⅱ组手术时间56±6分钟，术野出血量评分2.1±0.9分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
两组手术过程中均未出现心律失常及心肌缺血现象，术后心电图与术前相比无明显变化，两组输液量与尿量差异无统计学意义(P>0.05)，两组术中均未输血。
3 讨 论
瑞芬太尼在血浆、红细胞、组织间隙等体内被广泛存脂酶水解，不依赖肝脏生物转化和肾脏排泄[4]。其快速的起效和消退允许麻醉过程中使用多量的瑞芬太尼，且不影响血流动力学稳定和麻醉恢复[5]。理想的降压药应具备：给药方便，药效确实，起效及恢复快，无毒性反应及快速耐药性，无反射性心动过速或反跳性高血压。本研究整个手术过程七氟醚的吸入浓度不变，调整瑞芬太尼的输注速度行控制性降压，能明显减少患者鼻咽部出血。与对照组相比术中出血量明显减少。和文献报告相似[3]，因其为鼻窦镜手术提供良好的手术环境，从而使外科医师对于术野质量给予较高的评价。且心率血压下降缓慢，降压后未出现异常心电图。停止降压后血压回升，无反跳性高血压及心动过速。
瑞芬太尼控制性降压的可能机制：自主神经或中枢神经系统受到抑制[6];瑞芬太尼抑制术中儿茶酚胺类物质的释放，主要是肾上腺素的释放[7]。动物实验表明瑞芬太尼通过内皮依赖机制：从内皮释放前列环素和一氧化氮扩张血管[8]。非内皮依赖机制：可能通过对电压依赖性钙通道的抑制而扩张血管[8]，其降低血管阻力时无组胺释放[9]。
与传统控制性降压相比，七氟醚麻醉下瑞芬太尼在鼻内镜手术中同样可以达到理想的低血压水平。因其血流动力学较前者稳定，可提高术野质量，有利于手术操作，有效抑制术中应激反应，为临床鼻内镜手术麻醉控制性降压提供新的途径。
【参考文献】
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[2] 张宗旺，戴体俊.瑞芬太尼的临床研究进展[J]. 国外医学·麻醉学与复苏分册，1999，20(1)：14-16.
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