丙泊酚靶控输注与人工输注在人工流产术中麻醉效应的比较

　　作者：张京 作者单位：新疆医科大学第五附属医院麻醉科， 手术室， 新疆 乌鲁木齐 830006

　　【摘要】 目的： 比较丙泊酚靶控输注(TCI)和人工控制输注(MCI)两种方式在人工流产术中的麻醉效应。方法：选择60例需行人工流产的孕妇，随机分为丙泊酚人工输注组和靶控输注组，丙泊酚人工输注组采用丙泊酚MCI,消毒后静注丙泊酚2 mg/kg,术中有体动反应时追加 0.5～1.0 mg/kg,丙泊酚靶控输注组采用丙泊酚TCI,设定初始靶浓度 5 μg/ml,术中有体动反应时追加靶浓度1 μg/ml 。分别记录镇痛效果、宫颈松弛程度、诱导时间、意识恢复时间、离院时间、丙泊酚总用量及注药前1 min、扩宫颈开始后1 min、吸宫开始后1 min、术毕时、孕妇能唤醒时平均动脉压(MBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、术中体动、舌后坠、术后头晕发生例数等。结果：2组患者诱导时间、苏醒时间、离院时间差异无统计学意义(P>0.05);丙泊酚总用量丙泊酚靶控输注组明显大于丙泊酚人工输注组(P<0.5)，丙泊酚靶控输注组麻醉效果明显优于丙泊酚人工输注组(P<0.05);丙泊酚诱导后平均动脉压下降程度丙泊酚人工输注组明显大于丙泊酚靶控输注组(P<0.05)，术中心率的变化2组间差异无统计学意义(P>0.05);术中出现呼吸抑制、体动、舌后坠及术后头晕例数丙泊酚人工输注组明显多于丙泊酚靶控输注组(P<0.05)。结论：丙泊酚靶控输注用于人工流产术，麻醉效果佳，不良反应少，优于丙泊酚人工控制输注。

　　【关键词】 人工流产术 丙泊酚 靶控输注 人工输注

　　Compre the anesthesia effect between the target-centrolled infusion and manually controlled infusion of propofol on induced abortion

　　ZHANG Jing, GE Yong-chun, WU Yan

　　(Department of Anesthesiology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To compare anesthesia qualities、hemodynamic、respiration and adverse reactions of target-controlled infusion (TCI) of propofol with that of manually controlled infusion (MCI) of propofol on induced abortion. Methods： One hundred pregnant women undergoing induced abortion were randomly divided into two groups： group M was manually controlled infusion of propofol. It was administrated propofol 2 mg/kg by intravenous injection after disinfection, and administering 0.5～1.0 mg/kg boluses according to the patient′s needs; group T was target-controlled infusion of propofol, the target plasma concentration was set for induction on 5 μg/ml, then titrated according to the patient′s needs throughout the procedure. Analgesic qualities, cervical dilatation degree, time to loss consciousness, recovery time, discharge time and the dosages of propofol were recorded as well as MAP, HR, SPO2 of 1 min before administering，1 min after dilatation of cervix, 1 min after induced abortion, after operation and the patients awakening; Case with moving，the back of the tongue in operation and dazzle after operation. Results： There were no significant differences in time to loss consciousness, recovery time, discharge time between two groups (P>0.05). Mean dose of propofol was higher in group T than that in group M (P<0.05); The anesthetic efficacy in group T was better than that in group M; MAP in group M was significant decrease than that in group T (P<0.05). There was no singnificant differences in change of HR between the two groups (P>0.05). There were more cases with respiration depressed, moving, the back of the tongue in the operation and the incidence of dazzle after operation in group M than that in group T (P<0.05). Conclusion： The better anesthetic efficacy and the fewer adverse reactions of TCI compared with MCI of propofol on induced abortion.

　　Key words： induced abortion; propofol; target controlled infusion; manually controlled infusion

　　丙泊酚是近年来临床麻醉中应用较为广泛的静脉麻醉剂之一，由于其起效迅速，快速分布到外周组织中，清除快，停止注药后病人能很快苏醒，具有诱导迅速、术后恢复快、恶心呕吐发生率低等优点[1]。丙泊酚静脉麻醉被广泛用于临床麻醉的各个领域，成为门诊手术的主导麻醉剂，在妇产科门诊的人流术中应用广泛。丙泊酚作为人流术的麻醉用药，早期主要是采用人工控制输注(MCI)的方法间断静脉注射来进行麻醉镇痛。近年来随着靶控输注(TCI)在临床麻醉中的广泛应用[2]，已开始将丙泊酚靶控输注应用于门诊病例麻醉，包括人工流产手术的麻醉镇痛。但是，对于丙泊酚TCI与丙泊酚MCI用于人工流产手术麻醉镇痛的对比性研究国内报道少见，并且，对于2者在用药量的多少、诱导时限、苏醒快慢等方面得出的结论并不一致。在某些情况下，由于受其它因素(如术中使用阿片类或其它类镇痛剂等药物相互作用)的影响，得出的结论甚至是相反的。本研究通过对丙泊酚TCI与MCI在诱导时间、苏醒时间、离院时间、麻醉效果、对循环功能影响、不良反应及丙泊酚总用药量等指标的观察，探讨丙泊酚TCI在人流术麻醉中的效应。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收集2007年4月～2008年4月在我院门诊行无痛人流术的60例孕妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁，随机分为丙泊酚MCI组与丙泊酚TCI组，每组各30例。纳入标准：(1)初孕妇女，妊娠8～12周，年龄18～45岁;(2) 既往无呼吸、循环系统疾病，无生殖系统急性感染;(3)术前禁食水8 h，术前未用药。2组孕妇的年龄、身高、体重、孕期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

　　表1 2组的一般情况比较(略)

　　1.2 方法 孕妇入室后常规开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液。常规采用迈瑞PM-9000型监护仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。丙泊酚靶控输注组孕妇在术者消毒完毕后，进行靶控输注，采用由预充1%丙泊酚的20 ml注射器和内嵌丙泊酚药代动力学参数模块Alaris IVAC TIVA输注泵组成的Alaris IVAC TIVA TCI系统。设定靶血药浓度为5 μg/ml,孕妇意识消失后，开始手术，术中孕妇有体动反应者，追加输注丙泊酚1 μg/ml; 丙泊酚人工输注组待术者消毒完毕后，30 s内静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg,孕妇意识消失后开始手术，术中孕妇有体动反应者，追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。术中连续监测SPO2，当其值下降至90%以下时，给予鼻导管吸氧2 L/min。术中血压、HR下降超过麻醉前的20%以上时给予适量麻黄碱或阿托品静注。观察2组麻醉效果,监测2组孕妇用药前及用药后各时点的SBP、DBP、MBP、HR、SPO2及术中、术后不良反应的发生率(体动、舌后坠、术后头晕)、诱导时间、苏醒时间、离院时间和总用药量。

　　1.3 疗效判定 镇痛标准：显效：受术者安静，完全无痛，扩宫时宫颈松弛度好;有效：受术者术中轻微疼痛，基本安静，扩宫时宫颈度松弛可;无效：受术者痛感明显，大声呻吟，扩宫时宫颈不松弛。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验， 检验水准α=0. 05。

　　2 结果

　　2.1 2组麻醉效果的比较 镇痛效果丙泊酚靶控输注组显效率明显高于丙泊酚人工输注组(P<0.05)(表2)。

　　表2 2组麻醉效果的比较(略)

　　2.2 手术前、后各时点2组孕妇血流动力学变化的比较 2组在注药前1 min、术毕时、孕妇能唤醒时血压差异无统计学意义(P>0.05);丙泊酚人工输注组扩宫颈开始后1 min、吸宫开始后1 min血压低于丙泊酚靶控输注组(P<0.05)。2组孕妇在手术过程中HR均有不同程度的下降，但2组间的变化差异无统计学意义(P>0.05)。2组孕妇在手术过程中SPO2均有不同程度的下降，丙泊酚人工输注组的下降幅度较丙泊酚靶控输注组显著(P<0.05)(表3)。

　　表3 手术前后各时点2组孕妇血流动力学变化的比较(略)

　　注：与丙泊酚人工输注组相比， *P<0.05

　　2.3 2组术中、术后不良反应的发生情况及丙泊酚总用量的比较 术中出现体动、舌后坠、术后须吸氧或辅助用药及术后头晕例数丙泊酚人工输注组明显多于丙泊酚靶控输注组(P<0.05);2组孕妇诱导时间、苏醒时间、离院时间差异无统计学意义(P>0.05);丙泊酚靶控输注组丙泊酚用量明显大于丙泊酚人工输注组(P<0.05)(表4)。

　　表4 2组麻醉效应、不良反应及用药量的比较(略)

　　注：与丙泊酚人工输注组相比，*P<0.05

　　3 讨论

　　3.1 丙泊酚在无痛人流中的应用 丙泊酚是目前应用最多、不良反应较小的短效、强效静脉麻醉剂，它具有麻醉效能强、起效快、作用时间短以及恢复快的特点，但存在镇痛作用弱和大剂量快速推注时对呼吸、循环功能抑制较强的弱点[3,4]。由于它主要起镇静、催眠作用，同时具有一定的镇痛作用，特别是由于丙泊酚具有迅速和高质量的苏醒作用[5]，以及能抑制迷走神经反射并松弛宫颈，可避免发生人流综合征[6]，因此逐渐成为当前用于无痛人流术中最常用的药物，丙泊酚MCI被广泛用于临床麻醉，也用于人流术。大量临床实践证实，丙泊酚用于人流术行镇静、镇痛具有效果确切、肌松良好、苏醒迅速、感觉舒适等优点。

　　3.2 丙泊酚TCI在临床麻醉中的应用 近几年来，随着靶控输注技术在临床麻醉中的兴起，丙泊酚TCI用于人流术的临床观察，也开始被应用于临床。靶控输注技术是依靠药代动力学研究基础与现代计算机技术相结合而形成的一种用药控制技术，简称TCI。以通过调节目标和靶位(血浆或效应室)的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，满足临床麻醉的一种静脉给药方式[7]。它通过己经装有设置软件的计算机控制给药速度，从而达到获得比较满意的麻醉、镇静和镇痛深度的目的。靶控输注技术应用的设备是靶控输注泵，目前麻醉常用的靶控输注泵中都内置有多种常用的静脉麻醉剂的药物代谢参数，该参数设计的来源为人群中该种药物的平均代谢过程，涵盖了药物分布与再分布的过程，与以往的微量输注泵最大的不同在于它依靠软件来控制整个输注过程，在各个时点上输注的药量根据药物代谢和分布需要来随时调整的。能时刻变化，而不是如以往微量泵那样保持一个持续恒定的给药方式，更符合药物在人体的代谢过程，保持稳定的血药浓度，因而更科学、更合理[8]。丙泊酚TCI是一项新的静脉麻醉方法，它是按照丙泊酚的药效动力学与药代动力学原理，通过微机精确计算控制输液泵，按照临床需要，以血浆药物浓度为调控目标达到麻醉深度[9]。靶控输注丙泊酚已经在临床麻醉的许多领域得到应用。

　　3.3 丙泊酚TCI与丙泊酚MCI在无痛人流术中的应用 对于人工流产手术麻醉，在丙泊酚TCI没有在临床推广应用的一段时间里，主要采用间断注射丙泊酚法，因丙泊酚其分布半衰期仅为1.8～4.1 min，手术至宫腔吸引操作时，又需酌情追加用药，麻醉深度难以维持平衡。采用丙泊酚TCI时，麻醉医生可根据需要，通过调整靶浓度来控制麻醉深度，使静脉麻醉深度调控简便精确[10]，因此越来越多的医生倾向于使用TCI给药技术。通过比较观察丙泊酚TCI与丙泊酚MCI用于人工流产手术麻醉的麻醉效果，我们发现TCI使用更方便，麻醉效果更优，是人工流产手术一种很好的麻醉方法。本研究显示，尽管输注丙泊酚的方法不同，但两组患者诱导时间、苏醒时间、离院时间差异无统计学意义，丙泊酚总使用量丙泊酚靶控输注组明显大于丙泊酚人工输注组。TCI诱导时血药浓度平衡稳定，不会出现过高血药浓度，而人工控制输注时，诱导时给予单次剂量往往产生过高的血药浓度，故导致血压下降、血氧饱和度降低的情况明显增多[11,12]。麻醉维持时，丙泊酚人工输注组患者随着时间推移血药浓度逐渐下降，血药浓度易受药物分布与清除或适时追加影响而上下波动，高峰时不良反应增加，低谷时则发生体动反应增加。而采用TCI时，为达到或维持靶浓度持续变速输注至手术结束，效应室浓度始终维持于峰值，却有赖于丙泊酚的持续输注，这应该是丙泊酚靶控输注组丙泊酚输注总量高于丙泊酚人工输注组的原因。

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