呼气末二氧化碳监测避免麻醉意外1例报告
发表时间：2010-08-09 浏览次数：503次
作者：陈建国 王松柏 (1.炮兵指挥学院医院,河北张家口075000;2.中国人民解放军第251医院麻醉科,河北张家口075000)
【关键词】 二氧化碳
呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测对呼吸功能的监测有着血氧饱合度(SPO2)监测不可替代的价值。本病例即是在SPO2正常、PETCO2严重升高的情况下发现了气道不全梗阻，从而避免了一次麻醉意外的发生。现将病例情况及处理介绍如下。
1 病例介绍
患儿男，2岁6个月，体重10kg，发现心脏杂音1年余，术前血气分析：PaO2 126kPa，PaCO2 5kPa，pH 74，SPO2 95%。血压110/70mmHg，心率125次/min，心电图示右房室传导阻滞，电解质正常，肝肾功能正常。术前半小时肌注阿托品05mg，入室前肌注氯胺酮50mg，入室后开放静脉通路，监测有创动、静脉压，心电图，SPO2。麻醉诱导：静脉顺序注射安定02mg，γ-羟丁酸钠800mg，维库溴铵1mg，芬太尼005mg。顺利完成气管内插管，气管导管ID45号,行机械通气，听诊双侧呼吸音清晰。监测PETCO235mmHg，血压115/80mmHg，心率130次/min。体外循环前PETCO2 40mmHg，气道压15cmH2O，术中心脏停跳45min，自动复跳后行机械通气，发现气道压上升达25cmH2O，PETCO2逐渐上升至60mmHg，过度通气未能好转。停止体外循环，SPO2100%，给予PEEP仍无缓解。PETCO2继续上升达100mmHg，心率150次/min，血压125/100mmHg，血气分析PaO213kPa，PaCO2114kPa，pH731，SPO2100%。听诊双侧呼吸音减弱，吸痰管不能伸入气管内。拔除气管导管，面罩加压给氧，察看气管导管主孔被血块堵塞，侧孔尚通，再次气管内插管，过度换气排出蓄积的CO2，PETCO2逐渐降至35mmHg，心率120次/min，血压105/70mmHg，术毕护送至ICU病房，术后半小时测血气均正常，于次日晨1:00拔除气管导管，恢复良好，无并发症。
2 讨论
病人术中无论是机械通气还是处于自主呼吸状态下，其呼吸功能发生改变甚至衰竭的可能性远远高于正常人。本例病人由于气道不全梗阻，只表现为PETCO2严重升高，而SPO2仍正常。此时病人的分钟通气量大为降低导致PETCO2严重升高;由于CO2在肺泡中的弥散速度比氧气高20余倍，肺弥散功能异常时可能只有SPO2下降而没有PETCO2升高;只有阻塞性通气障碍导致分钟通气量明显下降时SPO2和PETCO2才均表现异常。但由于此病人吸入的O2浓度很高(75%左右)，因此在低通气量的情况下SPO2仍能维持正常。此例病人PETCO2监测显示了其独特的价值。
在SPO2正常的情况下，单纯的高碳酸血症对机体的影响明显不同于缺氧性酸中毒对机体的影响。如果SPO2下降严重造成组织缺氧，此时酸中毒实际上是代谢性酸中毒，机体代谢紊乱从而引起较为严重的后果。与此不同，PaO2正常时的单纯PaCO2增高性酸中毒，其对机体的有害影响远不如前者明显。H+浓度升高将干扰兴奋收缩耦联与肌动蛋白的相互作用而抑制心肌的收缩活性[1]。其对血液动力学方面的变化主要为：心输出量增加，心率增快，每搏量增加，血管外周阻力下降[2]以及各种类型的心率失常。本例病人心率和动脉血压、中心静脉压的变化也呈现此趋势。同时H+浓度升高对中枢神经系统的影响更为明显，可能引起颅压增高和意识的改变。有研究表明，在O2正常情况下健康志愿者吸入5% CO2，受试者能耐受好几个小时，并且没有或只有微弱的呼吸性酸中毒，吸入>14%的CO2 10～20min，PaCO2最高到101mmHg。PaCO2在80mmHg以上时，多数受试者失去意识，没有发现严重心率失常和血液动力学不稳定[3]。
在现代化的通气和监测设备使用之前，麻醉中急性的高碳酸血症很常见。有报道麻醉时由于不慎，病人PaCO2升高到248mmHg，pH下降至686，但病人平稳恢复并且未见明显的不良后遗症[4]。本病例PETCO2监测显示了很好的预警价值;此类情况只要发现及时，处理果断有效，一般不会出现明显的并发症和后遗症。
参考文献
1 汪建新,王辰,庞宝森,等.高浓度二氧化碳致大鼠肺脏和右心室损伤的病理组织学观察[J].中华结核和呼吸杂志.2001;24(7):410413
2 孙来保,肖亮灿,黄文起,等.容许性高碳酸血症在腹腔镜手术麻醉中的应用[J].广东医学.2000,21(3):211212
3 FeihlF,PerretC. Permissive hypercapnia. How permissive should we be[J]? AmJRespirCritCareMed. 1994,150(6 Pt 1): 172237
4 Potkin RT, Swenson ER. Resuscitation from acute severe hypercapnia. Determinants of tolerance and survivalz[J]. Chest 1992,102:17425
