断指再植术布托啡诺不同麻醉途径效果比较

　　作者：黄红芳，罗锡珍，沈施仁 作者单位：(南通大学附属医院麻醉科，南通226001)

　　【摘要】 目的：探讨布托啡诺合理应用于断指再植手术臂丛麻醉的方法。方法：采用酒石酸布托啡诺用于断指再植手术臂丛麻醉的临床观察60例：A组局麻药(1%利多卡因+0.2%左布比卡因30 ml);B组局麻药+静脉推注布托啡诺1 mg;C组局麻药+布托啡诺1 mg共30 ml。结果：3组麻醉起效时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A、B组麻醉维持时间明显短于C组(P<0.05);B、C组术后2、4、8、12 h VAS评分明显低于A组(P<0.05)，C组术后24 h VAS评分明显低于A、B组。结论:断指再植手术局麻药中加布托啡诺能够明显增强左布比卡因臂丛神经阻滞效果。

　　【关键词】 断指再植术;臂丛神经阻滞;布托啡诺;酒石酸

　　布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ-受体有部分激动作用，对μ-受体和σ-受体的活性很低。其镇痛效应强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低。本文旨在观察不同途径加入布托啡诺对断指再植手术臂丛麻醉效果、麻醉维持时间、术后镇痛等方面的作用，以探讨合理应用断指再植手术臂丛麻醉的辅助用药方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组急诊断指再植术患者60例(81指)，男32例，女28例;年龄19~62岁;体重45~75 kg;ASAⅠ~Ⅱ级;1指离断伤42例，2指离断伤15例，3指离断3例。所有患者手术条件、环境条件基本相同，室温控制在22~26 ℃。无臂丛神经阻滞(肌间沟方法)的禁忌证，无心、脑、肝、肾系统或神经原性疾病，未用过止痛药，由同一麻醉医师实施臂丛神经阻滞。患者随机分为A、B、C组，各组单指离断14例，2指离断5例，3指离断1例，每组20例27指。

　　1.2 麻醉方法 全部病例术前6~8 h禁食，3~6 h禁饮。患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg。3组患者入室后均开放静脉，监护仪进行多参数监测，采用臂丛神经肌间沟阻滞，局麻药1.0%利多卡因+0.2%左布比卡因30 ml。手术时间4~10 h，A组患者局麻药中不加任何其他药物。B组臂丛阻滞前5 min静脉推注布托啡诺1 mg;C组局麻药中加入布托啡诺1 mg。密切观测患者有无不适症状，术中患者均给予面罩吸氧，必要时给予辅助呼吸。术后各组均给予静脉PCIA泵(布托啡诺8 mg加生理盐水至100 ml，2 ml/h，单次2 ml)。

　　1.3 监测及评估指标 疼痛评定采用口述描绘评分法(NRS)判断疗效。共分四级：Ⅰ级，无痛;Ⅱ级，轻痛;Ⅲ级，中等痛;Ⅳ级，剧痛。Ⅰ~Ⅱ级为有效，Ⅲ～Ⅳ级为无效。记录两组再植指血管栓塞率，再植成活率。

　　1.4 麻醉满意程度评价 满意：无需辅助镇痛或需小剂量辅助用药(咪唑安定≤5 mg);不满意：需追加局部麻醉或加用氟芬合剂半量或静脉泵注丙泊酚。

　　1.5 观察指标 术中观察心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2)的变化，观察并记录：两组患者麻醉起效时间、麻醉维持时间、术后2、4、8、12、24 h镇痛效果和术后24 h内头晕、恶心、呕吐、嗜睡的发生情况。

　　1.6 统计学方法 计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2或精确概率法进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 3组MAP、HR、SPO2的变化及麻醉起效时间、维持时间比较 见表1。3组间MAP、HR、SPO2变化与麻醉起效时间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组麻醉维持时间略短于B组(P>0.05),C组明显长于A、B组(P<0.01)。

　　2.2 3组患者术后各时间点疼痛VAS评分及不良反应情况比较 见表2。A组5例切皮后感觉疼痛，给予静注芬太尼0.05 mg,氟哌利多2.5 mg后缓解,其中1例高度紧张，予氟芬半量后予丙泊酚25 ml/h入睡，有轻度呼吸抑制，SPO2达92%，给予托下颌2 min后缓解。B、C组1例切皮后感觉不适，给予氟芬半量后缓解。头痛头晕考虑轻度局麻药中毒反应，密切观察后未予处理;A组3例出现止血带疼痛，予氟芬半量后缓解;B组有2例臂丛阻滞后血压由150/90 mmHg，升至190/120 mmHg，予氟芬半量，持续20 min后未缓解，予硝酸甘油0.25 mg后降至145/90 mmHg左右。其血压升高可能与布托啡诺可能诱发或导致高血压有关。

　　2.3 预后 除A组1例因血管栓塞行二次手术外，余下两组没有出现血管危象及血管坏死，全部81指均成活。

　　3 讨 论

　　研究证实,免疫细胞和外周神经元表面均存在阿片受体[1-2]。外周神经脊髓背角存在κ受体 ,包括κ受体的3种亚型 ,对镇痛有重要作用。酒石酸布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗药，对中枢κ受体的激动作用产生镇痛，对μ受体有拮抗作用。由于对σ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，其镇痛效价约为吗啡的4~8倍，哌替啶的30~40倍，其作用时间与吗啡相似。其具有镇痛效应强、镇痛作用时间长、胃肠道副作用少、对呼吸抑制作用小，药物依赖型低等特点。

　　断指再植术后24~48 h内是血管危象的高峰期，如何防止血管痉挛引起的血管危象就成了影响再植成活率的主要因素。术后剧痛属于恶性刺激，可导致机体应激反应，致使血液中血管活性物质增加，尤其儿茶酚胺水平的增加致血管痉挛。同时疼痛引起的交感神经兴奋使血管处于收缩状态。这些常使患指供血不足，吻合血管血流减慢，长时间易发生血栓，不利再植指的成活。

　　我们在断指再植手术前使用布托啡诺，发现布托啡诺能增强左布比卡因臂丛神经阻滞效果，但没有局麻药中加布凡啡诺同样增效作用，布托啡诺有诱发高血压的倾向，对高血压患者易出现血压继续升高，出现头晕头痛等不利后果。

　　本研究结果显示布托啡诺1 mg加入0.2%左布比卡因用于腋路臂丛神经阻滞后,其感觉阻滞时间和镇痛时间均显著延长,但对阻滞起效时间无影响。椎管内使用阿片类药物可提高阻滞效果、延长镇痛时间已被临床所接受,但阿片类药物与局麻药联合用于外周神经阻滞的研究目前结论不一[3-4]。Karakaya等[5]报道2.5 μg/ml芬太尼可明显延长0.25%布比卡因腋路臂丛神经阻滞的镇痛时间 ,但对0.125%布比卡因的阻滞效果没有影响。体外研究认为阿片类药物具有类似局麻药的作用,促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等[6]。但本研究中布托诺啡在浓度很低的情况下不可能通过该途径发挥作用。而静脉同时使用等剂量的布托诺啡未发现同样的增效作用,可排除中枢作用的假设。布托啡诺可能通过外周途径(激活κ受体)对左布比卡因臂丛阻滞产生增效作用。总之,本研究显示0.2%左布比卡因加入布托诺啡1 mg可明显延长臂丛神经感觉阻滞时间和术后镇痛时间，且无明显副作用，是布托诺啡应用于断指再植臂丛阻滞的最佳方法。

　　【参考文献】

　　[1] Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I：physiol-ogicalpathways and pharmacological modalities[J].Can J Anesth，2001，48(10)：1000-1010.

　　[2] 许忠玲,黄雪莲,秦毅彬,等.臂丛神经自控镇痛对断肢(指)再植患者免疫功能的影响[J].南通大学学报(医学版)，2007，27(1)：28-30.

　　[3] Woolf CJ，Chong MS.Preemp itive analgesia treating postoperative painby preventing the establishment of central sensization[J].Anesth Analg，1993，77(2):362-379.

　　[4] 张德祥.左布比卡因与芬太尼在上肢术后臂丛神经区域镇痛中应用[J].南通大学学报(医学版)，2005，25(6)：468-469.

　　[5] Karakaya D,Buyukgoz F,Baris S,et al.Addition of fentanyl tobupi-vacaine prolongs anesthesia and analgesia in axillary brachi-alplexus block[J].Reg Anesth,2001,26(6):434-438.

　　[6] 王特,吕莉莉.布托啡诺静脉镇痛对断指再植成活的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(11):966-966.