输尿管镜在结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭的临床应用

　　作者：杨新彪,诸葛冬桂,蒋汉成,吴素刚　　作者单位：广西金秀瑶族自治县人民医院，广西金秀

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜治疗在结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭的临床应用。方法 结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭患者30例，病程1～5天，其中72小时内者14例。入院后急诊行输尿管镜治疗，气压弹道碎石19例，输尿管逆行插管引流10例。结果 29例于72小时内急诊解除梗阻，术后3～12天内血肌酐降至58～135 μmol/L,血BUN降至2.8～7.0 mmol/L,尿量增加，肾功能衰竭症状消失。1例输尿管打折输尿管镜碎石和置管引流失败，改为经皮肾穿刺造瘘术，术后肾功能恢复。结论 输尿管镜治疗结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭是有效的治疗方法，对及时挽救肾脏功能有重要意义。

　　【关键词】 上尿路梗阻 急性肾功能衰竭 输尿管镜治疗

　　自2004年4月至2008年2月，我院共收治结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭患者30例，采用输尿管镜治疗，取得满意效果，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.临床资料

　　本组30例，男19例，女11例，年龄20～71岁，平均40岁。均因少尿(无尿)或(和)肾绞痛入院。有泌尿系结石史16例，先天性孤立肾3例，双侧输尿管结石15例，单侧输尿管结石对侧肾萎缩无功能6例，单侧输尿管结石对侧肾盂结石5例，双肾盂结石4例。输尿管结石位于上段7例，中下段19例，结石大小0.6 cm×0.8 cm×1.2 cm～0.8 cm×1.0 cm×2.0 cm，肾盂结石2.0 cm×2.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×3.2 cm×4.5 cm，肾积水28例，伴发热6例，5例轻～中度贫血，4例术前曾行血液透析1次。入院时无尿12例，无尿期1～3天，平均1.92天，少尿18例，少尿期1～5天，平均3.50天。血BUN 14.50～50.2 mmol/L,血Cr 335.10～2279.30 μmol/L, 其中大于1000 μmol/L 10例,血钾大于5.5 mmol/L8例，血CO2CP 5～18 mmol/L，X线腹部平片见阳性结石影26例，B超检查全部病例均有不同程度的肾积水，输尿管扩张。

　　2.治疗方法

　　在持续硬膜外麻醉下，患者取截石位，应用F8.0/9.8Wolf硬性输尿管镜和Apl气压弹道碎石机,在医用显示器监视下,经尿道直视下进镜至膀胱,找到输尿管口,将斑马导丝插入输尿管口，采用国产MCC灌注泵水压扩张冲开输尿管口,采用“上挑法”[1]旋转镜体180度后进镜至输尿管,输尿管结石用1.6 mm冲击杆，采用Apl碎石机单发或连发击碎结石，碎石片小于2 mm，较大碎石片用取石钳夹出，术毕留置F5双J管。若术中出血视野不清、息肉包裹结石难以短时间内完成手术、输尿管被损伤穿孔、输尿管结石被冲回肾盂或肾盂结石者保留F5双J管后结束手术，肾功能损害严重者加留输尿管导管双重引流。

　　结 果

　　本组30例患者29例经输尿管镜治疗72小时内急诊解除梗阻，术后3～12天血肌酐降至58～135 μmol/L,血BUN降至2.8～7.0 mmol/L,尿量增加，肾功能恢复，1例因输尿管严重迂曲打折输尿管镜治疗失败改为经皮肾穿刺造瘘，经引流后肾功能恢复。3例术后出现发热，经抗感染治疗后热退。碎石者3～30天排尽结石，随访6～36个月未发现输尿管狭窄。

　　讨 论

　　泌尿系结石是上尿路梗阻的主要原因之一，处理不及时可致急性肾功能衰竭即急性梗阻性肾功能衰竭，是泌尿外科危重症之一。急性梗阻的患肾功能89%是可逆的，梗阻时间长短及治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关，发生梗阻36小时内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复;梗阻2周以上未能解除者肾功能45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者不能恢复[2]，梗阻时间越长肾功能恢复可能性越小。所以，尽早解除梗阻，恢复尿液引流是总的治疗原则，故对急性肾后性肾功能衰竭者应行急诊外科处理。本组30例中，29例经急诊行输尿管镜治疗解除梗阻，肾功能在术后3～12天内恢复正常，有效率达96.67%。

　　急性肾后性肾功能衰竭往往危重复杂，患者全身情况较差，治疗风险大，处理困难，处理不当可致生命危险，治疗上应结合患者全身情况及医疗条件尽量行一期处理原发病，恢复尿路通畅。以往急诊开放手术治疗，虽可解除梗阻原因，又可进行引流，但手术创伤可加重肾功能损害，术后病死率较高。先行血液透析治疗，待病情稳定后再手术解除梗阻，但透析治疗常需较长时间才能使肾功能恢复，住院时间长，费用高，而肾脏积水的时间越长肾功能恢复的可能性也就越小。体外冲击波碎石术(EWSL)治疗急性肾后性肾功能衰竭临床上多不应用。膀胱镜下插管引流成功率低，若患者一般情况差,或结石位置不明,应先行经皮肾穿刺造瘘或开放性肾造瘘术后2周左右再行Ⅱ期手术[3]，此方法的优点是简单、可靠,不需特殊器械,技术要求不高。不足之处是没有去除病因或仅去除单侧病因,需再次开放手术治疗,创伤大,住院时间长。输尿管镜碎石、取石术具有全面准确了解输尿管内情况，同时解除双侧输尿管不同平面的结石，对输尿管侵袭性相对小、成功率高、全身干扰小、安全性好、术后恢复快，术中留置双J管能充分引流和防止肾结石下落造成输尿管再次梗阻，并为术后行ESWL做好预处理的优点，应作为处理急性上尿路梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法[4]。腔内碎石机有超声、液电、激光、弹道几种,激光碎石机成本高,弹道碎石机无热损伤,碎石效果好,目前应用最广。

　　急性肾功能衰竭患者一般情况差，尿外渗，输尿管内压高，感染等导致输尿管水肿，易出血，术中操作时视野不佳，进镜插管时易损伤输尿管，应由操作熟练者施术，充分保证视野清晰，操作轻柔，绝忌盲目或暴力操作。我们在操作中有如下体会：①应尽可能粉碎结石，一期处理原发病，但手术时间不宜太长，如术中出血、息肉严重包裹结石、输尿管裂伤穿孔，不强求原位碎石，可保留输尿管导管或双J管，保持引流通畅，解除梗阻，在保证肾功能恢复的情况下可暂不处理，待并发症纠正后再处理结石，否则应考虑血液透析或肾造瘘术。②输尿管中上段结石由于其以上输尿管扩张，在碎石过程中结石容易被水流冲回肾盂而无法碎石，为了避免这种情况的发生，在碎石时可适当抬高上身、减少冲洗水流量和降低冲击力，或用取石钳将结石拉到相对稳定处再碎石，也可用套石篮套住结石后碎石，但成本增加。③均应留置支架管，以留置双J管最佳，双J管具有良好的内支架和内引流作用，能有效地防止输尿管狭窄的发生，内引流效果好，肾功能恢复快[5]。急性肾功能衰竭时患者全身情况复杂，除强调早期诊断外，应重视防治感染，及时纠正酸中毒及水电解质失衡，维持内环境稳定。应进行全身情况的检查，评估对手术耐受力及术后肾功能恢复程度，如病情危重又无法及时解除梗阻者，以先行血液透析治疗为佳，可为手术创造条件;有明显出血倾向者先予以纠正再行外科处理，梗阻未能解除前切勿滥用利尿剂，以免加重肾功能损害，梗阻解除后可适当使用利尿剂，有利于清除有毒代谢产物，加快肾功能的恢复。

　　总之,应用输尿管镜治疗安全可靠,创伤小,恢复快,并发症少,不仅能及时确定梗阻原因,治疗原发病灶,解除梗阻,又可同时处理双侧病变, 是结石致上尿路急性梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]韩见知,庄乾元. 实用腔内泌尿外科学[M].第1 版. 广州:广东科技出版社,2001，174.

　　[2]叶 锦，靳风烁，江 军，等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,3:152-154.

　　[3]吴阶平.泌尿外科[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,1993，614.

　　[4]王 风，吴 锋，梅红兵，等.上尿路结石导致急性肾功能衰竭的输尿管镜治疗(附19例报告)[J].国外医学泌尿系统分册,2005，25:575-576.

　　[5]廖锦先,李剑峰.腔内技术处理急性梗阻性肾功能衰竭[J].黑龙江医学，2006，5(30)：329-330.