失用症的临床研究

作者：胡盼盼, 庞礴，汪凯    作者单位：230022合肥，安徽医科大学第一附属医院神经内科

【关键词】  失用症

      失用症(apraxia)首先为Steinthal（1871）提出，是指有目的的运动不能，是脑器质性疾病患者在无意识障碍，无语言、认知功能障碍，也无肢体运动、感觉障碍时不能完成已习得的、有目的的单独或系列动作［1］。Zwinkels等［2］的研究表明，左、右侧脑损伤后失用症的发病率分别为51.3%、6%，其中急性期观念性失用的发病率分别为28％、13％，观念运动性失用的发病率分别为57％、34％。由于失用症严重影响到脑部病变的功能康复，故对失用症的心理和神经机制的研究可以促进对脑功能的理解。现对失用症的分类、临床检查方法、相关疾病和治疗方面综述如下。

    1  失用症的分类

    1.1  神经心理学分类  失用症的分类方法有多种，其中最常用的是神经心理学机制分类。

    1.1.1  观念性或概念性失用(IA)  是指由于动作或工具的概念系统受损,不能把工具和目标物体联系起来制定动作的执行计划。常表现为及物动作的内容错误，如患者使用剃须刀或牙刷梳头，因此日常生活常受到影响［3］。

    1.1.2  观念运动性失用(IMA)  表现为能够理解口语命令的含义和意图，但不能按照口语命令正确使用工具完成动作，也不能做手势模仿。IMA患者日常生活中运用功能往往正常，运用障碍常出现在实验条件下。

    1.1.3  特殊感觉通道或分离性失用(modalityspecific or disassociation apraxia)  患者通过一种感觉通道（如视觉）不能执行的动作，但能够通过另外一种感觉通道（如听觉）执行。患者表现为不能模仿或能够通过某种感觉通道模仿［4］。

    1.1.4  肢体运动性失用（LKA）  此种类型的失用最初是由Kleist描述，被称为“神经性失用”，指由于失去神经支配导致手和手指的灵巧性丧失。1920年，Liepmann提出了肢体运动性失用的概念，患者常表现为动作粗大、支离破碎，已会的动作及精湛技巧丧失，动作的目的也不明确。有些学者把LKA当成锥体束损害的表现形式，但也有人认为应归因于前运动皮质的损害［5］。因此，LKA是真正的运用障碍还是运用障碍的成分仍有争议。

    1.2  其他分类  依据失用部位可把失用症分为体轴失用、口面失用（OFA）和肢体失用［6］。还有一些特殊类型，如睁眼失用（ALO）、穿衣失用、结构性失用（CA）等。以上的分类多起源于Liepmann左侧优势学说提出的运动产生的模型理论［7］，认为左顶叶缘上回为概念形成区，制定动作形成计划，形成动作意念（idea of the action）。而额叶运动联合区用于储存已经熟悉或习得的动作印迹（movement engram），当需要按指令执行动作时，动作意念激活动作印迹并传递到左侧初级运动区，使之支配右侧肢体完成动作。这一过程中的不同环节受损可导致不同类型的失用。Geschwind继承并发展了Liepmann运用的左半球优势学说，提出口语命令的加工首先在Wernicke区，可能通过弓状纤维束将执行动作的信息传入到左侧运动联合皮质，再传到左侧初级运动皮质控制右侧肢体运动，同时将动作的信息经由胼胝体传入到右侧运动联合皮质控制左侧肢体运动［6］。之后，Roy 和 Square提出了一个新的动作行为产生的模型，包括概念系统和产生系统［7］。概念系统用以存储与运用相关的知识，而产生系统是一个产生动作的感觉运动环路。概念系统损伤会导致IA，而产生系统损伤会导致IMA。

    2  失用症的临床检查方法

    临床常通过一些简单的床边检查评估患者是否存在失用，如检查口面部失用时让患者吹口哨、示齿、眨眼等，检查肢体失用时让患者执行敬礼、再见、走过来等任务，或者使用实物如示范梳头、钉钉子、刷牙等动作。然而这种粗略的测查易把肢体运动障碍、肌张力异常、失认及失语等所致的运用不能与真正的失用症混淆，且不能准确地判断运用障碍发生于概念存储、提取、执行中的哪个环节。因此，还需要一些系统的研究方法对其进行更细致的检查。

    2.1  概念知识检测  如前所述，在执行一个动作之前首先要形成一个概念，在概念系统中，涉及到3种与运用相关的知识：工具本身及其功能知识、工具与行为相关知识、行为的时间空间知识。可通过给患者呈现一组图片，让其找出功能接近或者常搭配使用的一对［8］；或给患者呈现出一系列工具的图片，令其先命名再示范使用，依据其握姿、动作和手的位置评分［9］；还可以通过手势工具匹配实验进行检查，先呈现1张物体的图片，再让患者从4张手的姿势图片中选出正确使用的1张。如果概念系统损伤会导致IA，患者不能描述工具的功能或不能将工具与功能联系起来，不能选择合适的工具，同时还表现为一系列的动作程序化错误，或对任务无反应，日常生活常受到影响。

    2.2  运用功能检测  单纯检测运用功能要避开概念对其的影响，由于模仿不依赖概念的形成，可以通过让患者模仿有意义或无意义的手势，模仿复杂的动作或是模仿使用工具，从而检查其概念系统以外的功能。IMA患者在概念形成区与动作印迹存储区的联系通路被破坏，动作的产生系统有障碍，因此模仿困难［10］。由于IMA很少影响日常生活，多在实验室条件下发现，故要对非自然环境和日常生活能力进行检查。有研究［11］表明可以通过3种途径获得使用工具的能力：习得的知识，通过其构造推测功能以解决涉及的器械问题，通过反复试验发现不能由结构推测功能的物体间的因果关系。其中习得的知识丧失会导致IA,其余两种是运用产生的途径。基于以上理论，可以通过以下几个方法进行测查。

    2.2.1  非自然环境下问题解决能力检查  此方法为在实验条件下检查运用功能，可以简单地通过让患者使用常见的工具粗略判断其是否存在失用；也可以用新造的工具或者每个步骤互相限制的工具箱［11］，观察其从结构推断功能的运用能力。此方法可用于检查失语、右侧脑损伤、语义性痴呆和皮质基底节变性患者器械问题解决的能力［12］；同时还可以使用一些非工具相关的多步骤试验，如伦敦钟塔试验，通过一定的规则和任务进行测试，失用症患者操作时间延长且不能完成复杂的步骤转换［13］。

    2.2.2  自然行为测试  最早的试验是让患者做3件日常生活中的事情，如：烤面包、包装礼品、为孩子准备午餐和收拾书包。Goldenberg等［14］设计了煮咖啡和修理收音机的试验，使用更多步骤更多限制进行测试。用摄像机拍摄统计其完成率和错误数。失用症患者表现为动作笨拙、顺序紊乱和使用错误的工具等。

    3  失用症的相关疾病

    3.1  大脑皮质病变  失用症的认知功能障碍有其解剖组织学基础，大脑皮质、皮质下白质、基底节、丘脑、胼胝体等损伤均可引起运用障碍，其中左侧大脑半球损伤失用发病率高且严重持久。以前众多研究发现左顶叶或额叶运动联合区损伤是引起失用的主要部位，这一区域被认为是失用的经典定位。左顶叶缘上回为概念形成区，而额叶运动联合区用于储存动作印迹。因此，动作的概念形成区受损导致IA；动作概念形成区与动作印迹储存区之间的连接通路受累可引起IMA；储存动作印迹部位损害可产生LKA。研究［3］表明，有50％左侧顶叶和额叶运动联合区损伤者表现为IA或IMA。其中顶叶与IA、IMA关系密切，顶叶为手势认知的关键部位；额叶的初级运动皮质与LKA有关；颞叶峡部受损多出现体轴IMA。Leiguarda等［6］研究发现，额顶叶环路受损也可导致对侧失用，表现为手指和手的姿势异常、定向障碍和肢体的空间结构错误。由此可见，运用实际上并不是只与某个脑结构而是与全脑的功能有关，涉及到广泛的神经网络系统，而每个系统又有其特定的加工过程。

    3.2  左右大脑半球的不对称性  自从Liepmann提出右利手患者运用的神经机制以来，绝大多数研究都证实了运用的左半球优势［1］。但在实验条件下通过模仿和使用工具任务对失用症进行测试发现，仍有不到10％的右半球损伤患者出现失用症，这说明在很多被试者中运用功能具有双侧表征。研究［15］表明，观念运动性失用症患者模仿不及物手势时，左右半球优势均等。但在非自然环境下，模仿及物动作和复杂动作、执行及物动作的口语命令、模仿无意义的动作时左半球占优势。Hartmann等［11］选择25例左侧脑损伤和16例右侧脑损伤的患者进行测试后发现：右半球也参与工具使用的加工，提出右半球损伤所致的失用可能与注意资源受限有关。

    3.3  皮质下病变

    3.3.1  基底节病变  顶叶皮质与前运动皮质的纤维联系形成额顶叶环路，而基底节与皮质之间也存在广泛的联系。在帕金森病（PD）、亨廷顿病（HD）、进行性核上性麻痹(PSP)等基底节损害的疾病中均存在运用障碍，因此，基底节可能参与了动作的形成与计划加工。Leiguarda［16］用正电子发射断层扫描（PET）研究显示，当执行新的和已习得的动作时纹状体被激活。Mink［17］曾把基底节比喻为一扇门，使从皮质竞争性传入的冲动依次执行，如基底节受损将打乱这种秩序，蜂拥而至的皮质传入冲动导致了失用。然而，Pramstaller等［18］观察了82例深部或皮质下损害的失用症患者发现：大多数患者都是左侧半球损害（90.24％），而孤立的壳核、豆状核、丘脑损伤所致的失用很少（9.76％），且其中多数患者为基底节或丘脑合并脑室旁白质等联系纤维的大范围损害。Hamilton等［19］研究也发现HD患者的运用障碍继发于基底节及周围白质。因此，尽管基底节参与了动作形成的加工，但孤立的基底节损害基本不会造成失用，其所致的运用障碍是由于损伤了上下联系纤维。

    失用是皮质基底节变性(CBD)的重要特征之一，70％的CBD患者存在失用［20］。其失用形式以IMA和LKA多见，其次是OFA与ALO，其模仿、执行命令等功能有障碍，但手势识别能力保留。PSP是一种易与CBD相混淆的疾病，但PSP患者失用程度较轻，让患者执行不及物任务（如行军礼、示意如何梳头等）对区分两者很有帮助［21］。PD作为基底节病变中的一种，也可能出现失用，对HoehnYahr 1～2级的轻度PD患者检查发现，63％的患者有运用障碍，其错误类型多表现为空间方位错误（如在不正确的位置完成动作或上下、左右位置颠倒等），而错误得分与运动障碍本身的严重程度无关［22］。HD患者常表现为IMA，失用程度与病程有关，但与认知水平、肌张力、运动迟缓无关［19］。总之，基底节神经元缺失变性是导致失用的原因，但往往合并皮质损害，因此，基底节病变的失用可能是其本身以及联系纤维中断共同作用的结果。尽管众多的研究表明基底节参与运用的加工，但其具体作用机制仍不明了。

    3.3.2  胼胝体病变  胼胝体失用可以表现为CA［23］或IMA。对裂脑人的研究［24］发现，当只用半侧视野呈现，将动作目标相关物体呈现在左半球时，其会用右手执行与目标物体有关的任务，而左手不能完成执行与目标物体有关的任务。反过来亦同样表现为严重的失用。由于动作概念的形成在左侧半球，胼胝体膝部和体部或单纯体部断裂均可能出现左侧肢体的运用障碍，表现为不能使用左手执行口头命令，却能模仿和使用工具，或不能使用左手模仿。

    3.4  Alzheimer病（AD）  与记忆损害一样，失用症也是AD重要的神经心理学特征［25］。Edwards等［26］研究表明，35％的轻度痴呆、58％的中度痴呆以及98％的重度痴呆患者表现有IMA。也有研究［27］表明轻中度痴呆患者无论是概念知识还是运用功能均受到损害，也就是既存在IMA也有IA。其中AD运用障碍的严重程度与简易精神状态检查（MMSE）评分无相关性，但与日常生活活动能力量表（ADL）得分显著相关。对早期痴呆患者的研究［28］发现，“把身体的一部分当作物体使用”此类错误最为常见，例如要求示意如何用牙刷刷牙时，患者不是作出拿牙刷刷牙的样子，而是用其手指当牙刷去刷牙。同时，AD患者使用物体完成动作的反应时间与正确率较正常人差，模仿有意义的手势比模仿无意义的手势错误率高，这可能是由于在执行有意义的手势时需要进行语义加工，而AD患者往往存在语义加工的障碍。

    4  失用症的治疗

    失用症的治疗可分为行为训练和康复治疗两类。如上提到失用症的测试方法多种多样，没有常模和固定格式，其行为训练同样如此。Ochipa等［29］使用手势交流训练的方式。Goldenberg等［14］通过对患者进行3周的行为训练进行治疗。Smania等［30］也提出了一个训练计划包含3部分：及物手势训练、不及物象征性手势训练和不及物非象征性手势训练。Van Heugten等［31］发展了一套失用症的标准化训练方法，目的是教患者一些日常生活活动能力，使其最大限度地生活自理。试验性研究［32］表明，标准化训练的短期疗效（病后8周）比一般康复治疗显著，但远期（病后5个月）疗效差异无统计学意义。另一种是通过再学习特定的任务帮助患者尽量恢复日常生活能力的康复训练为作业疗法，其缺点是不可能解决日常生活中遇到的所有困难，因此把训练任务（如洗脸或穿衣服）转换成非训练任务（如准备一杯热巧克力）很重要。目前认为，经过系统的行为训练和康复治疗后,失用症的症状会明显改善，但其远期疗效均不理想。

    运用是个复杂的功能，需要两侧大脑半球广泛脑区的共同参与，目前对大脑皮质各部位在失用症中的具体作用尚不完全明了，尤其是对基底节、丘脑及深部脑白质在失用症中的作用仍知之甚少。此外，最近大量对失用症的研究结果来自脑功能成像检查，因研究中试验条件与现实生活中的运用功能有区别，故还需要有神经心理学证据的支持。

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