6例原发性气管肿瘤切除术的麻醉处理
发表时间：2010-08-12 浏览次数：445次
作者：刘亚华, 张冰, 钟唯一 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830000)
【关键词】 原发性气管肿瘤 麻醉处理
原发性气管肿瘤，因其生长位置特殊，早期常易误诊，待确诊时往往已存在不同程度的呼吸道阻塞，手术时无法采用常规诱导经口鼻气管插管全麻，且围术期麻醉处理较为复杂，术中呼吸道管理尤为重要。本文对我院1998～2007年6例原发性气管肿瘤切除术的麻醉处理作一回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料原发性气管肿瘤患者6例，男性2例，女性4例，年龄25～65岁。X线分层摄片示肿瘤位于中段者4例，下段累及隆突和支气管者2例，其中2例阻塞气管管腔>60%。手术方式：行气管环切+气管端端吻合4例，行气管切除及隆突重建术2例。
1.2麻醉方法所有病人均行气管内静吸复合全麻。麻醉诱导及维持：5例病人给予异丙酚、罗库溴铵、芬太尼行常规剂量麻醉诱导，经口腔插入单腔气管导管，在纤维支气管镜引导下使气管导管(均选用钢丝螺纹气管导管，ID 6.5～7.0 mm)置于肿瘤上方约1 cm，避免碰触肿瘤使之出血脱落。1例患者拟行表面麻醉下清醒插管，但因配合不佳插管失败后，按上述方法行快速静脉诱导，在纤维支气管镜引导下缓慢插入较细的(ID 6.0)钢丝螺纹气管导管。术中用安氟醚、异丙酚、罗库溴铵、芬太尼维持麻醉。
1.3术中呼吸道管理(1)行气管环切+气管端端吻合术，在切断肿瘤下端后由术者在手术台上将另一无菌单腔气管导管插入远端气管置于左总支气管内，连接消毒螺纹管供氧通气，气管肿瘤切除后，气管上段与下段后壁吻合完毕结束后再行前壁吻合时，拔除台上导管同时在术者协助下将口腔内导管深入置于吻合口下方气管内，待前壁吻合完毕再将口内导管退至吻合口上方气管内。(2)气管下段肿瘤侵及左侧支气管行气管部分切除及隆突重建术，外科医生准备行气管隆突重建时，先切断左总支气管后经术者向左总支气管远端插入备用的另一根单腔气管导管，连接一套消毒的螺纹管行左单肺通气，其后切断隆突肿瘤上方部分气管，待后壁吻合完成后拔出台上通气管，再间断吻合前壁。(3)隆突肿瘤行全隆突切除+全隆突重建术时经口腔插入单腔气管导管，切断左总支气管后经术野向左总支气管远端插入一单腔气管导管行左单肺通气，其后切断隆突肿瘤上方气管及右总支气管，将口腔内气管导管插入右总支气管行右单肺通气，此时由两个麻醉机向两个气管导管同时供氧，先吻合左、右总支气管内侧相邻气管，再将左、右总支气管后壁与气管后壁依次吻合，完成后拔除台上导管，气管前壁吻合后，边吸引边将口腔内导管退至气管内双肺通气。气管、隆突重建术后行气道加压试验，无漏气后再关胸。
2结果
2例患者因隆突肿瘤伴急性呼吸道梗阻，行隆突肿瘤切除+全隆突重建术，麻醉诱导平稳，插管顺利，但在术中双侧气管导管通气及右肺通气过程中两度出现气道压明显增加，呼气末二氧化碳分压增高达60 mmHg，脉搏氧饱和度下降最低至40%，持续时间长约3 min，经积极吸引呼吸道分泌物，快速充氧，手控增加呼吸频率，脉搏血氧饱和度迅速升至80%以上，其他生命体征基本平稳。其余患者麻醉诱导平稳，呼吸维持好，脉搏血氧饱和度维持在90%以上，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg之间，术中无明显低氧血症及二氧化碳潴留。所有病例均无麻醉意外，术后6例患者带管送ICU作呼吸支持治疗， 2～3 h拔除气管导管，恢复顺利，无严重并发症。
3讨论
原发性气管肿瘤临床上较为少见，约占上呼吸道肿瘤的2%[1]。而气管肿瘤患者术前存在不同程度的通气障碍[2]，甚至危及病人生命。麻醉的关键在于尽快解除气道梗阻，确保良好的通气，保证手术正常进行。因此我们认为对此类病人除与外科医师沟通，详细了解病变部位、性质、瘤体阻塞气管的程度和范围以及手术方式、操作步骤，制定科学合理的麻醉计划外，术中气道管理仍是手术能否顺利进行的重中之重。从麻醉开始到解除气道梗阻是麻醉危险期，患者随时可能发生缺氧、二氧化碳潴留、甚至窒息。故应尽快解除梗阻，缩短危险期。麻醉诱导气管插管可能导致气管内肿瘤脱落、出血，加重呼吸道梗阻。因此在麻醉诱导气管插管过程中，利用纤维支气管镜引导、定位、吸引，可以减少甚至避免传统盲目插管造成的插管不到位、插管致肿物脱落出血，阻塞呼吸道等诸多风险。本组6例麻醉诱导时均在纤维支气管镜引导下行气管插管术，无1例发生严重呼吸困难窒息。对于围手术期突发严重呼吸困难窒息且气管导管位于肿瘤上方不能维持有效通气的状况，文献报道处理方法各异，如选用较细的气管导管通过气管狭窄部位作紧急人工呼吸[3];采用自制加长单腔支气管导管经口或术野插管单肺通气[4];用硬式纤维支气管镜控制气道，通过扩张狭窄部位获得良好通气[5];诱导前后行心肺转流(CPB)下行肿瘤切除术，保证有效的气体交换等[6]。我们认为无论采用何种方式插管，操作必须轻柔，经术野插入的导管必须由台上专人负责固定，并间断采用手法控制呼吸，及时了解气道阻力的变化，及时调整导管位置，吸引气道分泌物，才能维持呼吸道的通畅，保证充足的氧供和二氧化碳的排出。本组未收集到上段气管肿瘤病例，但根据文献[7]报道，为减少肿瘤脱落阻塞气道发生窒息的危险性，主张按气管狭窄程度和肿瘤部位采用不同的呼吸管理：上段气管肿瘤阻塞管腔小于50%，无呼吸困难，瘤体基底较宽、不易脱落者，可全麻诱导，经纤维支气管镜定位下利用小号气管导管越过肿瘤插于远端;如上段气管肿瘤阻塞管腔大于50%，伴呼吸困难者，主张在局部阻滞，保留自主呼吸下气管切开，在肿瘤远端插入气管导管。总之，术前充分准备，术中严密监测，加强呼吸道管理，防止缺氧和二氧化碳潴留，保证患者安全是麻醉管理的关键。
【参考文献】
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[2 ]徐莉，郭曲练，鄢建勤，等.气管下段肿瘤切除术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，2001，21(9)：568569.
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[4]顾连兵，孙来荣，杨晓辉，等.气管内肿瘤切除术的麻醉处理[J].实用肿瘤学杂志，2006，20(4)：309310.
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[7]高成杰，宁吉顺，隋 波，等.原发性气管肿瘤切除术的麻醉及围术期管理(附1例报道)[J].实用医药杂志，2003，20：9092.
