胰肾联合移植的麻醉处理

　　作者：李滔, 刘勇, 曹兴华 作者单位：(新疆武警总队医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830091; 新疆医科大学2附属中医医院麻醉科, 第一附属医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830000)

　　【关键词】 胰肾联合移植

　　胰肾联合移植(Simultaneous PancreasKidney Transplantation，SPKT)是治疗胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM)伴终末期肾功能衰竭的首选方法。由于患者术前病情复杂,术中生理变化剧烈，常给麻醉手术带来许多危险因素，现特将新疆首次施行Ⅰ期胰肾联合移植手术1例现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料患者男，32岁，维族，体重75 kg。1994年以“多饮、多食、多尿”为主诉入院。尿糖++++，血糖18.3 mmol/L,诊断为Ⅱ型糖尿病。使用口服降糖药物治疗，期间未测血糖。2004年出现水肿、蛋白尿，予利尿消肿处理。2006年3月以“乏力、恶心、呕吐”为主诉入院。血肌酐822 mmol/L,诊断为糖尿病肾病Ⅴ期。使用长效胰岛素32 u/日皮下注射，同时合并透析3次/周治疗。2006年9月，以血糖增高12年，蛋白尿2年，血液透析6个月为主诉入院。术前检查：B超示：双肾弥漫病变。

　　1.2麻醉处理及经过入室后常规监测心电图、末梢血氧饱和度、动脉血压，局麻下行桡动脉穿刺并持续监测动脉压。静脉注射咪唑安定0.15 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导，纯氧通气3 min后行气管内插管，听诊定位后接麻醉机控制呼吸。通气参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，I∶E=1∶2，通气峰压控制在25 cmH2O以内。右侧颈内静脉穿刺、置入双腔中心静脉导管，并行CVP监测。麻醉维持：维库溴铵0.7 mg·kg-1·h-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1持续泵入，芬太尼0.1 mg·h-1单次静脉注射及间断吸入异氟醚1～1. 3最低肺泡有效浓度。术中每30分钟测1次血糖，入室、切皮、血管吻合开放、术毕时监测血气分析指标。供肾的输尿管与膀胧吻合后监测尿量。手术开始后即输注抑肽酶300万单位，同时在中心静脉压监测下持续恒速输注大剂量白蛋白(1～1.5 g/kg)，限制晶体液入量，应用血浆和红细胞悬液及血管活性药物维持血流动力学的稳定。供体肾动脉开放前给与甲强龙500 mg，环磷酰胺100 mg，开放后给与速尿120 mg。供体胰动脉开放前给予甲强龙500 mg、T细胞CD35 mg、抑肽酶300万单位、乌斯他丁10万单位、思他宁3 mg。供体胰腺动脉血管与受体右骼外动脉吻合开放时血压波动明显，应用多巴胺0.5～3 μg·kg-1·min-1。开放后血糖下降明显，给予5%葡萄糖溶液250 ml，根据血气分析结果应用碳酸氢钠100 ml。而后生命体征与生化指标趋于平稳，除常规用药与麻醉维持外未作其它特殊处理。术中应用保温毯和液体加温器维持体温在正常范围内(36～37℃)，血糖控制在1.8～8.3 mmol/L之间，血压控制在190～100/95～60 mmHg之间，术毕送至重症监护病房。

　　2结果

　　患者术中血压、心率、血糖、中心静脉压力、血钾等重要指标均控制在可接受水平，患者术后随访10 d均未出现麻醉相关并发症，胰腺及肾功能恢复良好。术后30 d患者痊愈出院。

　　3讨论

　　胰肾联合移植的麻醉处理有别于单纯肾移植，具有其特殊性[1]。对于糖尿病患者胰肾联合移植麻醉应做到以下几点：(1)充分的术前准备。应用胰岛素使血糖控制在接近正常水平。纠正贫血，术前血红蛋白浓度应达60～80 g/L，否则应输注红细胞予以纠正。控制尿毒症，纠正电解质紊乱，间断血液透析至术前24 h。(2)植物神经功能评价。植物神经病变是糖尿病的主要并发症之一。糖尿病可引起肾功能衰竭和植物神经功能损害，而其他引起肾功能衰竭的疾病则较少有植物神经功能损害[2]。植物神经功能损害可削弱心血管功能、甚至影响机体反射导致血流动力学不稳定。(3)水钠及血钾控制。要特别关注血容量是否充足，可以通过中心静脉压力初步判断。肾移植完成前尽量控制晶体液入量，以免增加肾脏负担。血钾一般不应超过5 mmol/L，否则术中有高钾血症的危险。(4)麻醉方式选择。糖尿病患者进行硬膜外阻滞时功能残气量降低，使术中患者发生缺氧的危险性增加[3]。另外，由于抵抗力下降，硬膜外感染甚至脓肿的发生率增加也要引起重视。所以就安全性来说，全身麻醉应是最佳选择。(5)术中血糖管理。持续的高血糖将导致胰岛功能障碍，严重的可致胰岛功能不可逆性损伤，因此可使用外源性胰岛素控制高血糖，血糖水平最好维持于4.0～5.5 mmol/L之间[4]。要防止胰再灌注后由于保护液和移植物中的葡萄糖进人血液而引起一过性高血糖，也要防止再灌注后由于移植物中胰岛素大量释放人血引起严重低血糖，这时可以通过加强血糖监测和补充葡萄糖预防[5]。围术期糖代谢紊乱使接受联合移植患者术后感染和伤口愈合不良的发生率增加，而严格控制血糖于一定水平能保证移植胰功能更好。(6)循环功能的管理。糖尿病终末期肾功能衰竭患者麻醉期间心血管异常反应(如:心动过缓、低血压、急性心衰等)发生率增加[6]。多巴胺(3～5 μg/kg/min) 联合硝酸甘油(0.3～1.0 μg/kg/min)可以增加心脏收缩力，舒张小动脉和毛细血管，并且外周血管阻力下降程度轻[7]，能更有效地维持循环功能。综上所述，胰肾联合移植病人病情复杂、合并症多，麻醉管理困难。因此要完善术前检查、准确估计病情、慎重选择麻醉方式和麻醉药物及全面合理的术中管理，才能平稳度过围麻醉期。

　　【参考文献】

　　[1]郑树森.临床胰肾联合移植进展[J].中华器官移植杂志,1997,18(4):244246.

　　[2]Kirvela M, Scheinin M, Lindgren L. Haemodynamuc and cafecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation in diabetic and nondiahetic uraentic patients[J]. Br J Anaesth, 1995.74 :6065.

　　[3]Stanley GD, Pierce ET, Moore WJ, et al. Spinal anesthesia reduces oxygen consumptiun in diabetic patients prior to peripheral vascular surgery[J]. Ret Anesth, 1997,22: 5358.

　　[4]Kobza, Zhuk R, Yeliseev C, et al. Renal transplantationchoice of anesthesia[J]. Wind Lek,1997,50: 447448.

　　[5]喻红辉,罗爱林,田玉科.胰肾联合移植术的麻醉管理[J].中华麻醉学杂志,2001,8:502503.

　　[6]Canovas L, Lopez R, Dorrunguez M, et al. Cardiorespiratory failure and diabetic autonomic neuropathy:a case report[J].Rev Espanestesiol Reanim,1998,45:397400.

　　[7]Okuno Y, Mashimo T, Takashina M, et al. Hemodynamic effects of amrinone combined with dopamine in patients undergoing living renal transplantation[J].Masui,1997,46:8794.