控制性降压在鼻内窥镜术中的应用
发表时间：2010-08-03 浏览次数：441次
作者：熊立红 王志刚 刘薇 作者单位：河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北 张家口 075000
关键词：控制性降压在鼻内窥镜术中的应用
我院自1998年开展鼻内窥镜手术以来，因该手术操作视野小，手术区域又极易出血，所以在麻醉中我们采用了控制性降压麻醉，在503例手术中，其中410例采用001%硝普钠降压，93例采用001%硝酸甘油降压，均取得较满意的降压和减少术中失血的效果。硝普钠适用于身体比较好的中青年患者，硝酸甘油适用于老年、轻度高血压的患者。术中血压平均降至80~100/40~70mmHg，此时术野的出血量很少。
1 资料与方法
11 一般资料 本组503例，其中男性392例，女性111例;年龄19~69岁。手术类别：鼻息肉、鼻窦炎。
12 降压方法 本组病例术前给予东莨菪碱03mg，鲁米那钠02g。入室后给予异丙酚、芬太尼、维库溴胺，吸入氨氟醚或异氟醚，行气管内插管，采用静吸复合麻醉。全部采用北美Drag麻醉机，惠普多功能监测仪监测心电图(ECG)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)。通常降压溶液的滴注速度由慢到快再减慢，就是开始降压时先缓慢滴入观察个体血压反应，同时也让心、脑等重要器官对血压的降低有个适应过程，接着较快滴入降压溶液把血压降至预期的水平，再减慢滴速并根据血压的波动而调整滴速。硝普钠平均输注速度为1～3μg/kg/min，硝酸甘油平均输注速度为3～6μg/kg/min。
2 结果
应用上述方法进行控制性降压，一般静脉滴注2～4min后血压开始下降，降低的速度与滴速成正比。降压程度则根据不同的患者有不同的要求，我们一般不提倡降压过低，只要降至基础血压的30%左右，最低SP在80mmHg，DP在40mmHg，老年、高血压患者血压一般不低于基础血压的25%，MAP约降低至50~60mmHg。降压时间根据手术要求而定，503例患者术中降压时间25～90min。降低血压后可明显减少术中失血，减少失血程度与术者技术、手术区域、降压幅度和降压时间长短相关。停止控制性降压后一般4～8min血压复升到降压前水平，如患者心功能差或存在循环容量不足则血压较长时间复升不满意，针对性处理后血压复升满意。对心率增快者，减少硝普钠或硝酸甘油的用量，并复合应用艾司洛尔以降低心率和血压，可收到满意的效果[1]。
3 讨论
31 控制性降压的理论基础 我科不提倡血压降至过低，降至基础血压的25%~30%即可达到减少术野出血的目的。理论上讲只要维持毛细血管前微小动脉平均压在30mmHg(总胶体渗透压加毛细血管静水压)以上，就可保证组织的血液灌流，国内蒋豪推荐的降压安全指标为SP青年人不低于60mmHg，老年人不低于80mmHg[2]。控制性降压时的血压数值与休克时血压值相仿，但根本性的区别在于休克时血管收缩，组织缺氧，而控制性降压时血管扩张，组织器官不缺氧。这就是临床上应用药物进行控制性降压使血压降到一定水平也能保证各器官、组织安全血流灌注的理论依据。
32 硝普钠、硝酸甘油降压的药理 正常血压的维持主要由心输出量、循环血容量、周围血管总阻力三个因素决定。硝普钠、硝酸甘油都是扩血管药物，静脉滴注硝普钠后直接作用于动、静脉血管平滑肌，引起动脉压迅速下降及周围血管阻力下降，主要降低后负荷，是一种速效强效的降压药[3]。硝酸甘油对静脉容量血管的扩张作用强于对微动脉阻力血管，因此其作用以降低前负荷为优势，硝酸甘油静脉滴注可使左心室舒张末期压力和室壁张力下降，有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下区流动，同时硝酸甘油降压主要降低收缩压，对舒张压影响小。因此对维持降压中心肌的血流灌注和氧供有利，对老年、冠心病、心功能不全患者降压应选用硝酸甘油而少选用硝普钠[4]。
33 控制性降压的注意事项 对于预定手术中要行控制性降压的患者，术前检查要详细认真，应重点检查其心血管系统，了解患者有无动脉硬化、高血压、心脏病、糖尿病等病史，做到心中有数。严重的动脉硬化患者禁行控制性降压。对于一般的高血压患者应了解有无实质性器官损坏，血压有多高及服用什么降压药物。冠心病人应了解其心肌缺血程度，有无心律失常及心功能情况。糖尿病患者，可能因血压较低，无氧代谢增加，同时手术创伤的刺激致血糖升高，应术中监测血糖，适当给予胰岛素。严密的术中监测对于控制性降压的平安实施很重要，应常规连续监测BP、ECG、脉搏及血氧饱和度(SpO2)。无创伤血压监测对于绝大多数鼻内窥镜手术行控制性降压来讲是可行的。控制性降压术如实施时间不长，降压不深则不需要行中心静脉置管测定中心静脉压，但应常规置入导尿管进行尿量测定，这样可使麻醉者对患者循环血容量及重要器官微循环的灌注情况做到心中有数，如尿量超过30～40mL/h，说明血容量基本正常，组织灌流良好，从而对输血、输液的量和速度做到有所依据。
【参考文献】
1 黄孟华，翁迪贵，王金华.艾司洛尔复合硝普钠控制性降压用于老年病人颅脑手术的观察[J].中华麻醉学杂志，2004，24(10)：784785
2 蒋豪.控制性降压.见：刘俊杰.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.681688
3 耿龄美.原发性高血压与麻醉.见：王大柱.人体疾病与麻醉[M].第1版.天津：科技翻译出版社，1994.120130
4 张淑珍.安氟醚硝酸甘油控制性降压肾素——血管紧张素系统皮质醇变化的观察[J].临床麻醉学杂志,1995,11(1)：11
