老年肺癌患者围术期的麻醉管理

　　作者：周玉洪 黄一鸣 作者单位:200040上海市华东医院门诊部

　　【摘要】 目的 本文对204例65岁以上的老年肺癌患者围术期的麻醉管理进行回顾性的经验总结。方法 麻醉采用全静脉或静吸复合麻醉;在围术期内进行呼吸管理和无创心肺监测。结果 全组192例苏醒迅速，12例苏理延迟;178例术毕顺利拔管，21例延迟拔管，无麻醉死亡。结论 年龄并非是决定手术麻醉的唯一因素;认真进行围术期麻醉管理是提高老年人麻醉质量的关键。

　　关键词 老年 肺癌 麻醉管理

　　Anaesteesia management of perioperaiive period in elderly patents with lung cancer Zhou Yuhong，Huang Yiming.

　　Huadong Hospital of Shanghai200040.

　　【Abstract】 Objective The results ofanesthetic managrnCElt in204lung cancer patients over65years were reˉviewed.Methods Total intravenous anesthesia or balanced anesthesia with volatile and intravenous agents were used.Pmoperative intensive respiratory care and non-invasive cardiopulmonry monitoring were giver.Results The recovery was rapid in192and delayed in12patients.At the end of operation succesful mtubation was somooth in178and retarded in21cases with no anesthesia death.Conclusion The age is not the sole factor ffecting the decision making o

　　f surgery.Good anesthetic management and intensive perioperative respiratory care are the key issues for improving the results of opˉeration in the elderly people.

　　Key words geriatric lung cancer anesthetic management

　　本文对204例接受开胸术的老年肺癌患者，就其临床特点及围手术期中的麻醉管理进行总结分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组204例，男179例，女25例，年龄68.7±3.2岁，>70岁75例(37%)，体重56.7±9kg。手术种类:全肺切除75例(包括1例隆突切除气管重建):肺叶切除129例(包括6例支气管袖状吻合)，手术中需要切开心包处理血管23例。

　　1.2 合并症 术前90%的患者有吸烟史，75%有多种疾病史，以慢支、高血压、心血管及消化系统疾病占主要比例。

　　1.3 辅助检查 术前肺功能检查113例(55%)呈不同程度的阻塞性或(和)限制性通气功能损害，MBC或(和)VC低于预计值65%的有38例;FEVI<2000ml者78例，FEV1%<60者34例。124例(60%)术前心电图异常，包括各类心律失常，束支传导阻滞，心肌缺血、低电压等。

　　2 麻醉方法和管理

　　2.1 病人入院后戒烟，控制各类急慢性疾病，改善全身情况，术前3天常规使用抗生素，急性呼吸道感染病人待炎症控制1周后考虑手术。

　　2.2 全组采用静吸复合麻醉，除1例因声门解剖异常在咽喉表面麻醉下用纤维光学支气管镜引插导管外，均以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚和非去极化肌松药(维库溴胺或阿曲库胺)快速诱导并在高频喷射通气下插管(单腔插管80例，双腔支气管插管124例)，术中注射泵持续推注丙泊酚6～12mg/(kg?h)外，分别静脉注射芬太尼0.5～1mg和维库溴胺2～4mg或阿曲库胺12.5～25mg，并间断吸入0.5～1MAC异氟醚维持麻醉。手术全程采用OMIDA210或DRAGER uv2A型麻醉机控制呼吸，单肺或双肺通气时间分别为194±45min。

　　2.3 麻醉期间常规进行无创心电、脉搏、血压和动脉血气监测。本组病例插管后即刻的心率收缩压乘积(RPP)最高为16，087。资料表明:与术前值相比，插管后即刻、麻醉维持期循环系统的改变均有统计学的意义(P<0.01)，而与苏醒拔管后比较则无明显差别(见表1)。诱导期和维持期间发生心律紊乱11例(占53%)，多数与术中心包内探查，肺门组织牵拉有关。无论患者术前有无通气功能障碍，术中 采用单肺或双肺通气，其动脉血气基本正常(见表2)。 表1 围术期心率、血压、RPP的变化 (略) 注: ˇ P<0.05 表2 围术期PaO 2 和PaCO 2 (略)注: ˇ 术后动脉血气在停止供氧至少15min以上测得，第3天部分病例已停氧，部分仅以小流量0.5%～2%间歇吸入。

　　3 术后处理及结果

　　3.1 全组192例患者在术后126±4min后清醒，12例苏醒延迟(术毕>2h后清醒)占5.8%，经小剂量美解眠25～50mg静脉注射后，11例在5±4min内清醒，1例复睡至数小时后清醒。

　　3.2 178例患者于术后5～30min内拔管，21例(10%)因肌力恢复延缓>30min拔管，5例(2.4%)因呼吸劳累而留置导管(双腔管者改插单腔管)继续机械呼吸支持，其中4例分别在术后24～48h内拔管，1例术后第3日神志不清，直至第7天死于癌颅内转移。

　　3.3 所有回ICU病房患者均给予无创心电、心率、血压、脉搏血氧饱和度(SaO 2 )监测，部分病人作呼气末二氧化碳(ETCO 2 )监测。鼻导管或面罩吸氧，并根据血气监测来调整吸入氧流量。2～6L/min，加强气道护理，及时清除呼吸道分泌物，对排痰困难者采用吸痰管或纤维光学支气管镜吸引，术后并发心律失常32例(其中23例术前心电图检查已提示异常)，肺不张2例，低氧血症(PaO 2 <8kPa)2例，高血压2例，上述并发症经过对症处理后均恢复。

　　4 讨论

　　4.1 老年人由于机体脏器功能趋向退化，储备能力和代偿功能减退。加上术前合并多种并发症，在遭受麻醉和手术打击后易出现失代偿现象，甚至危及生命 [1] 。据Miller报告70岁以上老年人的手术死亡率一般病例增加3倍，其中麻醉死亡率约占 2% [2] 。本组开胸术均采用静吸复合麻醉，全组无1 例麻醉意外和死亡，表明该麻醉方法对老年患者来说仍是较为有效的 [3] 。也说明年龄并非是决定手术麻醉的唯一因素 [4，5] ，关键是围手术期包括手术前的充分准备、术中麻醉医师的临床经验和技术操作的熟练程度以及严密的生命指标监测等。

　　4.2 老年人氧储备能力降低，气管插和时除了交感兴奋引起RPP升高使心肌氧耗量增加外，在插管不顺利时尤易发生缺氧，本组病人均采用高频喷射通气下完成气管或支气管内插管，有利于防止缺氧性心律失常 [5] 。

　　4.3 本组病人术毕苏醒延迟、肌张力恢复延缓分别占5.8%和10%，这与老年人代谢降低，肝肾功能衰退有关，从而延长了药物的消除半衰期，也与老年人原有的肺部疾病以及开胸手术创伤造成心肺功能紊乱有密切联系。对此，笔者认为老年患者在拔管前应仔细测定肌张力及通气功能的各项指标，如潮气量，每分钟通气量及气道阻力，呼吸频率，血氧饱和度以及必要时做动脉血气体分析等。

　　4.4 根据笔者的经验，对老年肺癌患者的麻醉，在围术期的麻醉管理中应着重抓住以下几个环节。

　　4.4.1 老年人大多伴有支气管炎或潜在通气功能障碍，氧合效能较差。因此术前必须强调戒烟、常规消炎祛痰，并加强呼吸功能的锻炼 [6] 。

　　4.4.2 术中严密监测麻醉、手术对呼吸循环的干扰，加强心、肺功能的监护，适量应用麻醉药物以维持生命指标稳定。控制呼吸时避免过度换气或通气不足，在IPPV时保持气道压在12～25cmH 2 O，单肺通气者双腔管必须定位准确，左右分隔良好，使双侧分泌均能有效吸引，任何引起导管移位，痰液阻塞的原因，均可成为通气不良、产生低氧血症的因素 [7] 。

　　4.4.3 对术后有呼吸困难、每分通气量不足或分泌物较多者，宜采取预防性留置气管导管并适当给予机械呼吸支持。

　　4.4.4 术后合理吸氧及雾化治疗，定时协助和鼓励病人咳嗽排痰，适当镇痛。对排痰困难者应及时采用积极措施，如鼻导管或纤维光学支气管镜吸痰，应用祛痰药物等，以保持气道通畅。

　　参考文献

　　1 高玉华，杨晏芳，陈昆洲.老年急重病人麻醉的有关问题.中华麻 醉学杂志，1986，6(3):159-160.

　　2 Miller RD.Anaesthesia(3)32nded，Chuchill Livihdlstone，New York，1986，1801-1806.

　　3 DJokovic JL，White JH.Prediction of outcome of surgery and anaesthesia in pationts over80.JAMA，1979，242(21):2301-2306.

　　4 马毓芳，高天华，金定炼.100例70岁以上老年患者的麻醉处理.中华麻醉学杂志，1986，6(2):101-102.

　　5 李敏学，李兵，刘新明.单肺通气麻醉发生低氧血症的因素.中结麻醉学杂志，1992，6(6):361-362.

　　6 魏忠友.482例老年患者麻醉处理体会.中华麻醉学杂志，1994，2(1):45.

　　7 胡风珍，费杭模.老年病人静脉复合全麻拔管期循环和呼吸变化的临床观测.临床麻醉学杂志，1998，2(14):61.