老年患者腹腔镜手术的麻醉管理
发表时间：2010-06-11 浏览次数：514次
作者：金建涛 刘建荣 作者单位：唐山市工人医院麻醉科，河北 唐山 063000
【关键词】 腹腔镜检查;全身麻醉;舒芬太尼;瑞芬太尼
理论上认为微创腹腔镜手术更适合老年患者，但是腹腔镜手术在实际应用中也为麻醉医生提出了新的课题，如气腹和体位改变造成循环系统的波动、术中失血不好估计、麻醉药物代谢个体差异大、心肺储备功能低下等。本文回顾性分析了2007年1月至2009年12月我院腹腔镜下手术80例的临床资料，旨在探讨老年患者腹腔镜手术的麻醉管理。
1 对象与方法
1.1 对象
80例腹腔镜手术患者，男60例，女20例，年龄(63.89±3.18)岁;肾囊肿开窗引流48例，肾部分切除30例，肾盂成型2例;其中43例合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、瓣膜关闭不全等疾病，所有病例术前均行心肺功能测定，轻、中度通气功能障碍30例，其余肺功能基本正常。
1.2 方法
采用静脉复合麻醉，依托咪酯注射液2 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、卡肌宁0.8～1 mg/kg。静脉诱导麻醉，气管内插管，静脉复合维持麻醉，控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg(气腹后调整为7～8 ml/kg),呼吸频率12次/min(气腹后调整为12～16次/min)。根据血气分析调节呼吸参数，气腹压力高限设为15 mmHg。多功能监测仪检测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SPO2),收缩压(SBP),舒张压(DBP)，平均动脉压(MAP),心率(HR),气道峰压(Ppeak)。记录气腹前、气腹后10、30 min及放气后10 min的数值。
1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计学软件，计量资料以x±s表示，组间比较用方差分析，两两比较用配对t检验。
2 结 果
气腹前后各项指标见表1。气腹后各时间点Ppeak 均较气腹前显著增高，放气后10 min左右恢复至术前水平;大部分患者经调整呼吸参数后，血气分析值均在正常范围内;所有病例未出现呼吸性酸中毒表现，均在手术结束后20 min内达到出室标准，安全返回病房。其中2例发生皮下气肿，均做到及时发现，及时通知术者，调节呼吸参数、皮下穿刺排气后均正常复苏，清醒拔管，气腹前后脉搏血氧饱和度无明显差异。所有患者安全渡过手术麻醉期，无麻醉死亡病例。表1 气腹前后各项指标比较(略)
3 讨 论
3.1 麻醉前准备与麻醉选择
腹腔镜手术的有效性和安全性已得到多项随机临床试验的研究和论证〔1〕。腹腔镜需要CO2造成气腹，必然会对老年患者的呼吸循环系统造成不利影响。尤其是手术时间长、手术相对复杂、长时间头低脚高位、手术医生对腹腔镜手术操作不熟悉、或者新开展的手术等情况，麻醉医生更要提高警惕。术前常规检查心肺功能，严格掌握适应证，对有严重心肺疾患、脑梗死、脑出血病史者，以开腹手术为宜。术前应积极处理内科并发症，心肺功能纠正到最佳状态。为使患者安全渡过手术期，以全麻控制呼吸最为安全〔2〕。
3.2 麻醉管理
从表1中可以看出气腹后Ppeak、血压、脉率明显增高,其原因是由于CO2气腹使腹内压骤然升高,促使膈肌上抬和胸内压升高,肺顺应性下降,肺内分流量增加〔3〕。气腹时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度明显增加,使心率和心输出量增加〔4〕。因此麻醉管理应注意：①气腹建立后,应降低潮气量,增加呼吸频率,使气道压最好在40 cmH2O以下,必要时由容量控制改为压力控制。气腹后保持足够麻醉深度和适当肌松, BIS值维持在40～60,合理应用血管活性药,维持循环相对稳定。②如需监测中心静脉压,应在手术前测基础值,避免气腹的干扰。③腹腔镜手术出血量不易估计,部分出血可能滞留在肠袢或肝下,麻醉医生除了计算负压吸引瓶和纱布、纱垫含血量外,还要观察术野的出血情况,观察黏膜颜色,必要时查血色素,防患于未然。④手术结束后,待气腹内CO2排放干净再关腹,避免其对腹膜的刺激导致术后病人不适。
3.3 并发症的处理
皮下气肿是腹腔镜手术的并发症之一,文献报道腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%〔5〕。原因主要是trocar反复穿刺或器械多次进出切口,人为造成皮下间隙增大，术中腹压增高,或气腹压力设置过高。我院均采用trocar固定后,切口用丝线缝合固定于腹壁,皮下气肿发生率大大减低,回顾性调查仅发现3例,均为老年,腹壁松弛且肥胖,多次穿刺trocar不成功;可能是由于皮下组织疏松,CO2弥散能力强所致。术逐一旦发现皮下气肿,应尽快结束手术或中转开腹;同时降低气腹压,用粗注射器针头在气肿明显处行多点穿刺排气;同时调整呼吸参数,根据血气结果调整内环境。如皮下气肿蔓延至颈部,术后应严格把握拔管适应证,以免呼吸道梗阻。目前新的气腹机压力上限为15 mmHg，可以有效预防此类并发症的发生。手术结束后,应尽量排空腹内CO2,避免腹膜刺激引起疼痛;另外，避免腹内压力高造成病人的痛苦。我院要求病人的拔管指征是必须意识完全清醒,能按指令作出正确动作,肌力恢复,脱机呼吸空气后5 min血氧饱和度依然在93%以上;否则不必过分追求在手术室内拔管,以免腹内高压后恶心呕吐造成误吸,或发生呼吸抑制等不良并发症。
【参考文献】
1 曾 昂，邱辉忠.腹腔镜下结肠癌手术〔J〕.临床外科杂志，2003;11(6)：3468.
2 Ronald DM.麻醉学〔M〕.北京：科学出版社，2001：20137.
3 李 悦，张国庆，张国华，等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响〔J〕.麻醉学杂志，2003;23(1);667.
4 王 健,左云霞,王泉云,等.腹腔镜胆囊切除术对血浆儿茶酚胺和血流动力学的影响〔J〕.中国内镜杂志,1999;5(4):67.
5 王双成,李 凯.潮气量对腹腔镜麻醉气腹时EtCO2的影响〔J〕.沈阳医学院学报，2004;6(4):2256.
