术前合并弥漫性血管内凝血行剖宫产术1例麻醉及处理
发表时间：2010-07-09 浏览次数：475次
作者：张元洲, 谢玉慧， 郏志平， 何英， 张际春 作者单位：中国人民解放军474医院麻醉科， 新疆乌鲁木齐830011
【关键词】 血管内凝血(DIC)
术前合并弥漫性血管内凝血(DIC)的产科麻醉比较少见，本文将我院2006年7月收治的1例患者的情况及麻醉处理报告如下。
1病例简介
患者，女性，维吾尔族，38岁，以“停经7个月，胎动减少3 d，腹痛伴胎动消失5 h余”为主诉急诊入院。患者入院前双下肢水肿，伴腹壁、双下肢脚踝处散在出血点，自感胎动消失，下腹持续性腹痛，出现阴道出血，色暗红，为不凝血，门诊B超示“中孕、臀位、死胎”。 血压(BP)160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 (HR)98次/min。血常规：红细胞(RBC)3.34×1012/L, 白细胞(WBC) 19.2×109/L, 血小板(PLT)63×109/L, 血红蛋白(Hb)52 g/L。 肾功及电解质正常。术前凝血功能：纤维蛋白原(FIB)1.6 g/L, 凝血酶原活动度61.8%，凝血酶原时间(PT)19.9 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)75 s。诊断为“(1)孕2产1孕28+4周;(2) 宫内死胎;(3) 重度胎盘早剥;(4) 子痫前期;(5) 中度贫血;(6) DIC。患者入室时呈嗜睡状态，腹壁、双下肢脚踝处广泛出血点，常规监测心电图(ECG)、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2浓度(PECO2)、尿量。麻醉诱导：咪唑安定2 mg、芬太尼0.2 mg、异丙酚60 mg、维库溴铵8 mg静注，吸纯氧通气3 min后行气管插管，机械通气，潮气量(VT)600 ml, 呼吸频率(RR)12次/min。麻醉维持： 0.5%～1%异氟醚持续吸入，异丙酚1 mg/kg间断静注，维库溴铵0.8 mg/kg间断静注维持肌松。手术顺利，手术开始5 min后取出1个1 300 g女死婴，胎盘随即娩出。宫壁注射催产素20单位并静点催产素20单位。宫腔积血1 200 ml，清除积血后，子宫收缩良好。术中给予全血400 ml，红细胞悬液4单位，胶体500 ml，平衡液500 ml 。手术历时30 min。术中患者无尿，给予呋塞米20 mg静注，无效。术后35 min患者神志清醒、自主呼吸建立，即拔除气管导管。术后65 min，患者神志逐渐模糊，呼吸弱，再次行气管插管、机械通气，行桡动脉穿刺监测血压，行颈内静脉穿刺置双腔管监测中心静脉压(CVP)，立即给予生理盐水250 ml+速尿80 mg+多巴胺20 mg静点，补充凝血因子(血浆、冷沉淀)。给予纠酸扩容处理，因患者处于DIC早中期，给予肝素2 000单位稀释后静脉泵入改善全身微循环灌注。经上述处理25 min后患者仍无尿，给予25%甘露醇250 ml静点，无效，立即进行床旁血液透析治疗。经过积极抢救，患者BP 117/98 mmHg，HR 113次/min，转入ICU，继续呼吸机治疗，冰帽保持头部低温，继续脑、呼吸复苏;在血液透析的基础上应用呼吸兴奋剂和脱水剂;防止和纠正水电解质平衡紊乱，继续止血和抗感染治疗;给予止血芳酸止血，缩宫素促进宫缩。经过积极治疗，患者于手术后第3天意识恢复，自主呼吸建立，凝血功能基本恢复正常。术后10、20、30 d回访，除肾功能未恢复外，其他各项生命体征平稳。术后3个月回访，患者肾功能仍未恢复，尿量800～1 200 ml/d，继续血液透析治疗。
2讨论
产科DIC母婴死亡率高，常并发多脏器功能衰竭(MSOF)，如累及3个及3个以上器官衰竭时，病死率高达50%～100%[1]，麻醉处理具有其特殊性。本例患者入院时病情凶险，发展迅速，从濒死状态抢救成功，有以下体会：(1)在能满足快速输血、输液的前提下，应选择比较简单、对循环影响比较轻微的麻醉方法[2]。但本例患者入手术室时呈嗜睡状态，凝血功能差，出血严重，故选择了全麻[3]。(2)术中应密切观察患者BP、HR、PECO2、CVP，监测尿量、电解质及凝血功能,根据循环状态调整麻醉药物剂量。抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进。本例患者在手术开始时并未行中心静脉穿刺，因而对早期的液体治疗不能很好的评估，亦不能对心功能进行有效评价。(3)早期诊断去除病因是根本，治疗及时是关键。积极处理原发病灶，早期、间歇、小剂量使用肝素是抢救成功的关键[4,5]。(4)术后在患者无尿及凝血功能尚未恢复的情况下，不应过早拔除气管插管，避免因电解质紊乱，呼吸失代偿而继发的呼吸衰竭。围手术期应避免低氧血症和高碳酸血症，以改善凝血机制。(5)应动态观察实验室化验结果，及时调整治疗方案及用药。(6)及时行血液透析治疗，以防止因肾功能衰竭而导致的其他脏器进一步衰竭[6]。(7)重视多功能脏器衰竭的诊治[7]。
【参考文献】
[1]朗景阳，向阳.妇产科急症学诊断和处理[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.8591.
[2]刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，1998.7071.
[3]Kobayash T, Terao T, Maki M, et al. Diagnosis and management of acute obstetrical DIC [J]. Semin Thromb Hemost, 2001, 27(2):161167.
[4]刘佩秋.产科领域DIC的早期诊断与治疗[J]. 齐鲁医学杂志，2001，16(3)：264.
[5]潘琢如.羊水栓塞致弥散性血管内凝血的诊断与处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2005,21(2)：7778.
[6]张壹言，李冀军，宋岩,等.连续高容量血液滤过抢救脓毒症、DIC并发多器官功能不全综合征1例[J]. 透析与人工器官，2002,13(1)：3032.
[7]陆再英.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.684688.
