氟比洛芬酯预防瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛

　　作者：宗志军，潘道波，曾因明，杨柳，吴雪峰 作者单位：1.江苏省麻醉医学研究所，江苏徐州221002;2.常德市第一人民医院麻醉科，湖南常德415003

　　【摘要】 目的 研究氟比洛芬酯防治瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛的临床疗效。方法 骨科脊柱手术患者40例，随机分为氟比洛芬酯组(FA组)和对照组，每组20例。FA组于手术缝合皮肤前约20～30 min静脉注射氟比洛芬酯(1 mg/kg)，对照组注射0.9%NS(0.1 ml/kg)。所有患者在手术结束时停止泵注异丙酚和瑞芬太尼。比较2组患者自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间以及患者恢复期的疼痛程度和拔管后需要追加芬太尼的例数。结果 FA组和对照组患者的自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间差异不明显(P>0.05)。但FA组停止瑞芬太尼后发生急性中等和严重疼痛的例数明显少于对照组,且拔管后需要追加芬太尼的人数也远远少于对照组(P<0.05)。结论 手术结束前20～30 min静脉注射氟比洛芬酯能够防治停止麻醉后因瑞芬太尼的快速代谢而引起的术后急性疼痛, 而且不影响自主呼吸恢复和意识恢复。

　　【关键词】 氟比洛芬酯;瑞芬太尼;全身麻醉;镇痛

　　Application of flurbiprofen axetil to prevent acute postoperative pain in remifentanil-based anesthesia

　　ZONG Zhijun, PAN Daobo, ZHENG Yinming, YANG Liu, WU Xuefeng

　　1. Jiangsu Institute of Anesthesiology， Xuzhou, Jiangsu 221002, China;

　　2. Department of Anesthesiology， The First People′s Hospital of Changde， Changde, Hunan 415003

　　Abstract：Objective To investigate the postoperative analgesic effect of flurbiprofen axetil (FA) used in remifentanil-based anesthesia with propofol.Methods Forty patients undergoing major spine surgery were randomly assigned to a FA group and a control group to receive FA 1 mg/kg iv and 0.9% NS 0.1 ml/kg iv respectively 20-30 min before the end of operation, with remifentanil and propofol switched off after skin closure. The time to resumption of spontaneous respiration， eye opening and extubation were recorded. Pain was evaluated and the number of patients who needed a second dose of pain killer (such as fentanil) was recorded.Results There were no significant differences in the time to resumption of spontaneous respiration， eye opening or extubation between the two groups. Much fewer patients had moderate-to-severe pain or required a second dose of fentanil after extubation in the FA group than in the control group (15% vs.90%, P<0.01).Conclusion Intraoperative administration of FA 1 mg/kg 20-30 min before the end of operation can provide immediate postoperative pain relief without causing significant effects on recovery time from remifentanil-based anesthesia.

　　Key words: flurbiprofen axetil;remifentanil;general anesthesia;analgesia

　　瑞芬太尼凭借其起效快、清除快和长时间输注无蓄积等特点在临床上得到了广泛使用[1]。但因其快速代谢的特点，瑞芬太尼复合麻醉在麻醉停止后镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛，长时间输注甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏，且在患者感到疼痛后处理非常困难，因此应在疼痛出现前早做防范[2]。而大量研究表明氟比洛芬酯具有较强的镇痛作用[3]，无呼吸抑制作用，安全范围大。为此，本研究观察了手术结束前20～30 min静脉注射氟比洛芬酯(1 mg/kg)在骨科脊柱手术中防治瑞芬太尼停止输注后引起的急性术后疼痛的疗效，以及对患者苏醒及拔管时间的影响，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　选择ASA Ⅰ、Ⅱ级择期行骨科脊柱手术患者40例，主要为椎间盘突出和椎体骨折的患者。男25例，女15例，体重46～68 kg ，心、肺、肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围，既往均无手术外伤史及消化性溃疡病史，术前未使用镇痛药。随机分为氟比洛芬酯组(FA组)和对照组，每组20例。

　　1.2 麻醉方法与监测

　　术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。患者入室后开放静脉通道。咪唑安定0.07 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg，异丙酚1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，经气管插管后行机械通气。潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，FiO2 100%，氧流量为2 L/min。麻醉维持根据手术创伤程度，采用微量泵持续静注异丙酚50～100 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.1～0.25 g/(kg·min)。术中视患者情况追加维库溴铵。 SpO2和PETCO2分别维持在97%～100%和4.66～5.86 kPa。监测项目包括连续监测ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2、气道峰压、气道平均压。手术结束前20～30 min FA组静脉注射氟比洛芬酯(1 mg/kg)，对照组给予0.9% NaCl(NS,0.1 ml/kg)。同时静脉注射止吐药昂丹司琼。如患者拔管后出现不能耐受之疼痛，给予追加芬太尼50～100 μg。

　　1.3 观察指标

　　记录手术结束(手术切口缝合完毕)、自主呼吸恢复(呼吸频率>8次/min，潮气量5 ml/kg)、意识恢复(自动或唤之睁眼并且能够服从口头指令)以及拔管的时间，并且在拔管后记录患者的疼痛程度(0分：没有疼痛感;1分：有隐痛，但不明显;2分：有轻微疼痛，有不适感;3分：比较疼痛，有明显不适感，但可以忍受;4分：疼痛比较剧烈，有疼痛治疗的要求;5分：非常剧烈的疼痛，无法忍受。其中0～1分为无痛或轻度疼痛，2～3分为中等程度疼痛，4～5分为严重疼痛)，记录2组患者恢复期间需要追加芬太尼的人数。观察2组不良反应情况和术后引流量。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析;计量数据以±s表示，患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间的组间比较采用单因素方差分析;计数资料组间比较采χ2检验;P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 2组患者一般情况

　　2组患者在年龄、体重、手术时间及男女比例方面差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 2组患者一般资料(略)

　　2.2 2组患者的自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间比较

　　2组间自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。表2 2组患者的自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间比较(略)

　　2.3 术后疼痛程度比较

　　FA组患者使用氟比洛芬酯后发生严重疼痛和中等程度疼痛的人数所占比例明显少于对照组(P<0.05)。见表3。表3 患者拔管后需追加芬太尼的例数和拔管后的疼痛程度比较(略)

　　3 讨 论

　　近年来，国内外针对瑞芬太尼麻醉停药后的急性术后疼痛进行过很多研究。Kochs等[4]报道，手术结束前静脉注射吗啡(15 mg)或芬太尼(0.15 mg)能够在不影响患者恢复和拔管时间的情况下防治剖腹手术瑞芬太尼停止输注后导致的急性疼痛，但镇痛程度不足，仍有1/3的患者在恢复定向力时感到严重的疼痛。而且人们往往由于顾忌到呼吸抑制等副作用而使用偏小剂量的阿片类药物。

　　本研究发现，手术结束前20～30 min静脉注射氟比洛芬酯(1 mg/kg)，能够防治骨科手术麻醉停止后因瑞芬太尼的快速代谢而引起的术后急性疼痛，且不会对患者自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间产生明显影响，提高了恢复质量。

　　氟比洛芬酯是非甾体类药物,是一种可注射用的非选择性COX抑制剂,其镇痛机制是通过外周及中枢作用,抑制环氧合酶,减少前列腺素合成,减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿,有效地减少神经末梢伤害性感受和疼痛知觉,从而起到镇痛作用[5]。氟比洛芬酯是氟比洛芬的前体药,为一种新型静脉用制剂,由脂微球和其包裹的氟比洛芬组成。作为新型药物载体系统,脂微球对其包裹的药物药效影响主要有3个方面[6]：①靶向性,使包裹的药物在炎症部位聚集,从而增强药效;②控制包裹药物的释放,使药效持续时间更长;③易于跨越细胞膜,从而促进包裹药物的吸收,进一步缩短起效时间。正由于以上特点，氟比洛芬酯具有起效快、镇痛作用时间长的优点，因而在停用瑞芬太尼前20 min给药，其镇痛作用能体现并能持续到手术结束后。

　　氟比洛芬本身就是非甾体类抗炎药中作用较强,不良反应较小的一种药物,再以脂微球为载体制成氟比洛芬酯注射液,进一步增强其作用,减少不良反应。而且,应用于麻醉的优点是对中枢无抑制作用[7-8]。因而，对患者自主呼吸恢复、意识恢复和拔管时间产生没有明显影响。

　　由于快速代谢的特点，瑞芬太尼复合麻醉在麻醉停止后镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛，长时间输注甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏，而且在患者感到疼痛后处理非常困难。本研究中，FA组停止瑞芬太尼后发生急性中等和严重疼痛的人数明显少于对照组，说明氟比洛芬酯能对停止瑞芬太尼后发生急性疼痛作出有效的防治。

　　本研究中我们发现，对照组仅有20%患者术后有严重疼痛，鉴于即便采用氟比洛芬酯预防瑞芬太尼停药后的急性疼痛仍有部分患者需追加芬太尼，因此对于刺激强度大的手术(如矫形、开胸和开腹等手术)，需使用小剂量的阿片类药物联合应用氟比洛芬酯以更满意地防治瑞芬太尼复合麻醉的术后急性疼痛。

　　【参考文献】

　　[1]Minkowitz HS. Postoperative pain management in patients undergo ing major surgery after remifentanil vs. fentanyl anesthesia[J]. Can J Anaesth，2000，47(6)：522-528.

　　[2]Joly V， Richebe P， Guignard B， et al. Remifentanil-induced post-operative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J]. Anesthesiology，2005，103(1)：147-155.

　　[3]段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志，2004，13(9)：851-852.

　　[4]Kochs E， Cté D， Deruyck L， et al. Postoperative pain management and recovery after remifentanil-based anesthesia with isoflurane or propofol for major abdominal surgery [J]. Br J Anaesth，2000，84(2)：169-173.

　　[5]Taiwo YO， Levine JD. Kappa-and- delta -opoids block sympathetically dependent hyperalgesia[J]. J Neuiosic， 1991,11(4)：928-932.

　　[6]张海滨.浅谈氟比洛芬酯注射液的药理作用与临床应用[J].中华临床新医学,2006,6(5):458-459.

　　[7]Ohmukai O. Lipo-NSAID preparation[J]. Adv Drug Deliv Rev, 1996，20(2-3)：203-207.

　　[8]Washington C.新型药物载体：脂质微球[J].国外医学·药学分册，1997，24(5)：305-308.