微量白蛋白尿预测SICU术后患者预后的价值
发表时间：2010-06-11 浏览次数：525次
作者：王燕婷，皋源，王祥瑞，杭燕南 作者单位：(上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科SICU，上海 200127)
【摘要】 目的 观察外科监护室(surgical intensive care unit, SICU)患者微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)水平术前和术后的变化，探讨MAU水平与APACHEⅡ评分的关系，比较两者预测SICU术后患者预后的价值。方法 留取100例收入SICU患者的术前及术后6h的尿液标本，测定尿白蛋白含量和尿肌酐。分别以尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate, UAER)或尿白蛋白/尿肌酐比值(microalbuminuia/urinary creatinine ratio, MACR)来评价MAU水平。所有研究对象均在术后入SICU 24h后进行APACHEⅡ评分。结果 SICU术后患者MAU水平较术前明显增高。UAER、MACR均与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.218，P<0.05;r=0.461，P<0.01)。100例研究对象中，死亡5例，存活95例。死亡组无论是UAER、MACR，还是APACHEⅡ评分，均明显高于存活组(P均<0.05)。UAER、MACR及APACHEⅡ评分在对SICU术后患者死亡预测的受试者工作特性曲线下所占面积(area under receiver operating characteristic curve, AUROC)分别为0.773、0.918和0.941。当以MACR>14.8mg/mmol为分界时，敏感性为100%，特异性为77%。结论 SICU术后患者MAU水平与APACHEⅡ评分呈显著正相关，可以用来评价疾病严重程度并预测预后。术后患者MACR阈值取14.8mg/mmoL可同时获得较高的敏感性和特异性。
【关键词】 微量白蛋白尿;APACHEⅡ评分;外科监护室;预后预测
Prognosis predictive value of microalbuminuria in postoperative patients in SICU
Wang Yanting, Gao Yuan, Wang Xiangrui, Hang Yannan
(Department of Anesthesiology and SICU, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the perioperative prevalence of microalbuminuria(MAU) and the relationship between MAU and APACHEⅡ score in postoperative patients admitted to a surgical intensive care unit (SICU) and to compare the predictive value of MAU and APACHEⅡ score for the prognosis. Methods Urine samples were collected before operation and 6 hours after admission to the SICU to determine urine albumin and urinary creatinine for assessment of MAU in 100 postoperative patients. MAU was expressed as urine albumin excretion rate (UAER) or microalbuminuia/urinary creatinine ratio (MACR). APACHEⅡ score was calculated from the data collected 24h after SICU admission. Results The level of MAU in the postoperative patients was higher than that before operation. Both UAER and MACR had a positive correlation with APACHEⅡ score (r=0.218, P<0.05; r=0.461, P<0.01). For the 100 postoperative patients, 95 of them survived and 5 did not. UAER, MACR and APACHEⅡ score in the nonsurvivors were all significantly higher than those in the survivors (P<0.05). The area under receiver operator characteristic curve(AUROC) of UAER, MACR and APACHEⅡ score to predict death was 0.773, 0.918 and 0.941, respectively. Using a cutoff for MACR of 14.8mg/mmol, the sensitivity for mortality was 100%, with specificity of 77%. Conclusion MAU has a positive correlation with APACHEⅡ score in postoperative patients admitted to a surgical intensive care unit. It can be used to evaluate severity of illness and predict prognosis. Both higher sensitivity and specificity can be obtained by using a cutoff for MACR of 14.8mg/mmol in postoperative patients.
KEY WORDS: microalbuminuria (MAU); APACHEⅡ score; surgical intensive care unit (SICU); prediction of prognosis
微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是反映全身内皮系统病变的敏感指标[12]。研究发现MAU可用于判断ICU患者疾病严重程度并预测预后[3]，但多数报告是有关创伤、烧伤和内科危重症患者[45]，对术后患者MAU水平与APACHEⅡ评分关系的研究甚少。本研究观察SICU患者MAU水平术前和术后的变化，探讨MAU水平与APACHEⅡ评分的关系，比较两者预测SICU术后患者预后的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 纳入标准：患者年龄≥18岁，行中、大手术，术后立即入SICU。排除标准：非全麻患者;心脏、肾脏、神经外科、妇科手术患者及产妇;无尿、未插导尿管、入SICU 6h内拔除导尿管等无法得到尿液标本的患者;近期使用过肾毒性药物的患者。按以上标准，选择2006年3月29日至2006年6月20日收入SICU治疗的术后患者共100例。
1.2 研究方法
1.2.1 MAU水平测定 MAU是指常规尿蛋白检查阴性，而用敏感的放射免疫或酶免疫等测定法可检出尿液中的白蛋白超出正常范围，具体定义为尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate, UAER)达到20-200μg/min或30-300mg/24h，或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(microalbuminuia/urinary creatinine ratio, MACR)>3mg/mmol。
本研究留取患者全麻后手术前及术后收入SICU 6h的尿液标本，测定尿白蛋白含量及尿肌酐，并精确记量集尿袋中术后6h的总尿量。尿白蛋白含量测定采用酶免疫ELISA法(上海德波生物技术有限公司生产的尿微量白蛋白酶免法试剂盒)。UAER(μg/min)=单位时间尿量(mL)×尿白蛋白含量(μg/mL)/单位时间(min);MACR(mg/mmol)=尿白蛋白含量(mg/mL)/尿肌酐(mmol/mL)。
1.2.2 APACHEⅡ评分 本研究所有对象均在收入SICU 24h后通过APACHEⅡ评分软件进行评分。
1.3 统计学处理 采用SPSS12.0 Windows版软件进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差表示。率的比较采用χ2检验;两组间差异比较采用MannWhitney U检验，多组间差异比较采用KruskalWallis检验;两变量之间的相关性分析采用Spearman非参数相关分析。所有统计分析均采用双侧检验，以P<0.05有统计学意义。采用受试者工作特性曲线下面积(AUROC)比较各变量对死亡率的预测价值。
2 结果
2.1 患者的一般情况与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系 100例SICU术后患者中男性66例，女性34例，年龄21-92岁，平均(63.01±14.90)岁。其中合并高血压、冠心病者26例，合并哮喘、慢支、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)者11例，合并糖尿病、甲亢、甲减者5例，合并脑梗者7例;各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
100例SICU术后患者按美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系见表1。ASA分级不同，UAER、MACR、APACHEⅡ评分也不同(P均<0.01)，进一步两两比较，UAER、MACR、APACHEⅡ评分随ASA分级增高而增高。
表1 SICU术后患者ASA分级与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系(略)
Table 1 MAU and APACHEⅡ score graded with ASA stage
The data were expressed as median (95% confidence interval)
2.2 手术与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系
2.2.1 MAU水平术前术后的比较 数据均以中位数(95%可信区间)表示。100例研究对象术前MACR为2.28(1.69-3.73)mg/mmol，术后为9.62(5.10-16.95)mg/mmol，术前术后水平具有显著性差异(P<0.001)。MAU发生率为95%。
2.2.2 手术与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系 手术种类、手术类型对UAER、MACR、APACHEⅡ均无影响(P>0.05，表2)。
2.3 MAU水平及APACHEⅡ评分对预测SICU术后患者死亡率的比较
2.3.1 APACHEⅡ评分与MAU水平、住院天数的关系 100例研究对象UAER、MACR随APACHEⅡ评分增高而增高，差异具有统计学意义(P<0.01，P<0.001)，住院天数则无明显差异(P>0.05)。经Spearman非参数相关分析，SICU术后患者UAER、MACR均与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.218，P>0.01;r=0.461，P<0.01)，而与住院天数无相关性(P均>0.05，表3)。
表2 SICU术后患者手术与MAU水平及APACHEⅡ评分的关系(略)
Table 2 MAU and APACHEⅡ score graded with the category and type of operation
The data were expressed as median (95% confidence interval)
表3 APACHEⅡ评分与MAU水平、住院天数的关系(略)
Table 3 MAU and hospital stay graded with APACHE Ⅱ score
The data were expressed as median (95% confidence interval); *Hospital stay was calculated from the day the postoperative patients admitted to SICU to the day they left hospital
2.3.2 死亡组和存活组MAU水平、APACHEⅡ评分及住院天数的比较 将100例研究对象按其转归，分别归入死亡组或存活组，两组间MAU水平、APACHEⅡ评分及住院天数的比较见表4。本研究中共有5例患者死亡，其中多脏器功能衰竭4例，感染性休克1例。死亡组无论是UAER、MACR，还是APACHEⅡ评分，均明显高于存活组。但是，死亡组与存活组的住院天数却无显著性差异(P>0.05)。
表4 死亡组与存活组MAU水平、APACHEⅡ评分及住院天数的比较(略)
Table 4 Comparison of MAU and APACHEⅡ score and hospital stay between non-survivors and survivors
The data were expressed as median (95% confidence interval); * Hospital stay was calculated from the day the postoperative patients were admitted to SICU to the day they left hospital
2.3.3 利用ROC曲线比较MAU水平、APACHEⅡ评分对SICU术后患者的预后预测价值 在ROC曲线图上，UAER、MACR及APACHEⅡ评分在曲线下所占面积分别为0.773、0.918和0.941(图1)。若以MACR>3mg/mmol为分界，则MACR预测SICU术后患者死亡率的敏感性为100%，特异性为16%;若以MACR>5.9mg/mmol为分界，敏感性为100%，特异性为31%;若以MACR>14.8mg/mmol为分界，敏感性为100%，特异性为77%。
图1 ROC曲线图(略)
Fig.1 ROC curve
Mortality prediction receiver operator characteristic curve for MAU and APACHEⅡ score
3 讨论
本研究结果显示，SICU术后患者MAU水平较术前明显增高，其原因可能是手术引起应激反应，刺激患者微血管通透性增加[6];UAER、MACR均与APACHEⅡ评分呈显著正相关，且由于MACR排除了尿量对MAU水平的影响，它与APACHEⅡ评分的相关性更高，更精确且操作更简便。死亡组无论是UAER、MACR，还是APACHEⅡ评分，均明显高于存活组，提示危重病患者MAU水平对其病情转归有重要影响[45]。利用ROC曲线比较MAU水平与APACHEⅡ评分预测SICU术后患者死亡率的诊断价值，MACR与APACHEⅡ评分较UAER更可靠。MACR阈值增高，则敏感性降低，特异性增高。
在本研究中，SICU术后患者MACR在ROC曲线下所占面积为0.918，APACHEⅡ评分则为0.941，两者与Gosling[4]和Thorevska[5]等相关报道比较均有所提高。这可能是由于本研究对象集中在SICU术后患者，并不涉及创伤、烧伤和内科危重症患者。本研究以MACR>5.9mg/mmol为分界[4]，发现此时MACR预测SICU术后患者死亡率的敏感性为100%。但是，根据此阈值，造成了较多假阴性结果，从而降低了特异性，特异性仅为31%。
事实上，造成各个研究结果存在差异的最根本原因，是目前国际上尚未确立MAU的标准阈值，更没有统一MAU的取样时间[7]。较低的阈值可增加MAU的敏感性，却会引起特异性和阳性预测率下降;取样时间的不同则会影响MAU的准确性。本研究结果显示术后患者MACR阈值取14.8mg/mmol可同时获得较高的敏感性和特异性，且不易造成漏诊。若是为了在最快时间内了解术后患者的疾病严重程度，在检测能力允许的情况下，本研究认为取样时间应越早越好，并且最好能选取几个时间点进行连续检测，以观察MAU水平的动态变化，更好的评价ICU患者疾病严重程度并预测死亡率。目前国际上先进的仪器可在几分钟内得到MAU结果，且仅需几滴尿液样本，这样就能在ICU患者入室几分钟内非常快速的评价其疾病严重程度并预测预后，以便尽早采取有针对性的干预措施来改善预后。
综上所述，SICU术后患者MAU水平与APACHEⅡ评分呈显著正相关，可以用来评价疾病严重程度并预测预后。本研究结果显示术后患者MACR阈值取14.8mg/mmol可同时获得较高的敏感性和特异性，且不易造成漏诊。MAU具有检测简便、快速及无创等特点，其在ICU中的临床应用价值将越来越受到重视。
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[5]Thorevska N, Sabahi R, Upadya A, et al. Microalbuminuria in critically ill medical patients: Prevalence,predictors,and prognostic significance [J]. Crit Care Med, 2003, 31(4):10751081.
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