可导引气管导管在逆行插管中的应用研究
发表时间：2010-05-28 浏览次数：474次
作者：张涤非，金玉坤，张博，彭卫华，李云龙，王志萍 作者单位：1.太和县人民医院麻醉科，安徽太和236604;2.徐州医学院附属医院麻醉科，江苏徐州221002
【摘要】 目的 探讨可准确导引气管导管在逆行引导插管中的可行性及临床应用价值。方法 选择逆行气管插管患者20例, 年龄12～74岁， ASAⅠ～Ⅲ级。16例直接应用逆行引导气管插管;4例全麻诱导后经口明视喉镜插管失败，改用逆行引导插管。所用导管均为可准确导引气管导管，观察导丝置入成功至气管导管插入时间及并发症。结果 插管成功率100%，平均插入时间(52.7±32.95) s，对心血管系统影响轻微，均无并发症。结论 可准确导引气管导管可安全有效地用于逆行引导气管插管，可作为逆行引导气管插管首选导管。
【关键词】 可准确导引气管导管;困难气管插管;逆行导引气管插管
可准确导引气管导管是在原气管导管斜口的尖端与Murphy孔之间的管壁内加入一直径0.8 mm导引孔，该孔一端开口于斜口尖端正中，另一端开口于Murphy孔内。本导管应用于逆行引导插管，彻底解决了现有气管导管在逆行插管过程中定位不准卡压损伤勺状软骨及声带的情况发生。本研究拟观察可准确导引气管导管在逆行引导插管中的临床应用效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选择ASAⅠ～Ⅲ级患者20例,男16例,女4例,年龄12～74岁,术前拟逆行引导插管者16例, 术前估计为非困难插管者4例。经口插管者11例，经鼻插管9例。完全不能张口患者，声门、气管内肿瘤、颈前区无法暴露患者除外。
1.2 插管前准备
患者术前禁食、禁饮8 h，急诊除外。入室操作前30 min所有患者肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立静脉通道，输注乳酸林格液。应用迈瑞多功能监测仪连续监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。
1.3 插管步骤
1.3.1 诱导方法
静脉注入芬太尼0.05～0.1 mg、咪唑安定2.5～5.0 mg和利多卡因50 mg; 清醒者舌鼻咽部喷洒1%丁卡因，给予充分表面麻醉;穿刺点局麻，并向气管内注入2%利多卡因3 ml;对经鼻插管者，经鼻滴入1%呋麻液(呋喃西林和麻黄素)，经鼻插入吸痰管并将前端从口拉出。
1.3.2 定位穿刺及置管
预定穿刺部位消毒、铺巾。患者仰卧,头后仰并垫高，呈sniff位;确定环甲间隙或环气间隙(多为环气间隙)，与正中线的交点为穿刺点，用已准备的连接5 ml注射器的深静脉穿刺针垂直穿刺进针,确定针尖已进入气管后，针尖向头端倾斜，使其与皮肤成45°角进针少许，穿刺针尖斜面正对喉，插入导丝，经口用卵圆钳夹出钢丝，拉出约50 cm;经鼻插管者，将钢丝插入已准备的吸痰管直至从鼻孔将其拉出鼻孔约50 cm，确保钢丝顺直无折。将J型导丝从可导引气管导管导引孔斜口尖端正中穿入，经Murphy孔，从导管主腔穿出，沿导丝直接将可导引气管导管推入气管。拉出钢丝，轻压穿刺点数分钟。完成逆行导引插管操作。
1.4 观察指标
观察逆行引导插管一次成功率、插管时间、插管期对心血管系统的影响及并发症的发生。
1.5 统计学处理
计量资料采用±s表示，应用SPSS 10.0软件分析。插管前与插管即刻血流动力学指标采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 插管一次成功率、插管时间
20例均一次逆行导引插管成功，手术操作时间从深静脉穿刺针破皮至导丝经口腔穿出时间为 (3.15±1.7) min，导丝置入成功至气管导管插入时间平均 (52.7±32.95) s。
2.2 对心血管系统影响
插管后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、HR均轻度升高，但与插管前比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 插管前与插管即刻血流动力学比较(略)
2.3 并发症
术中及术后有5例穿刺点出血，经压迫均于手术结束前止血。随访无声嘶、皮下气肿等并发症，有10例咽喉不适，均于数天后消失。
3 讨 论
经典逆行引导﹙或牵拉﹚插管法在插入过程中，因引导丝外径与气管导管内径的差距大，形成大间隙，气管导管尖端活动度大，不易准确进入声门[1～3];逆顺联合插管法，目前多有报道[4-5]，虽然在理论上要比单纯的顺行或逆行法使导管易于进入声门，但实际操作中仍常发生难以进入声门的现象，另外二级顺行导管较粗常影响插管过程中通气。多年来对于插管器械和插管方法的改进研究较多，而对气管导管的改进较少。我们在不改变原导管结构及功能的情况下加一引导孔，是解决逆行引导插管难以一次准确置入的关键，在国内外资料未见报道[6-7]，其科学性和适用性已初步显现。可准确导引气管导管已获得国家专利(专利号：Zl200520019699.2[8])，见图1。
应用可准确导引气管导管，在导丝置入成功后，逆行引导丝直接从特制气管导管尖端的导引孔穿入，限制气管导管尖端前后左右移动，使其准确通过声门进入气管内，做到只要导丝置入成功，导管即可快速顺利插入。
我们的临床试验证实,本导管插入成功率高(100%)，所需时间短〔(52.7±32.95) s〕，对视野及患者的密切配合要求不高，对患者生命体征干扰小,经济价廉,价格与普通导管无异。
为提高逆行插管成功率，减少并发症，我们体会：①在操作前应用镇静及镇痛药，使患者处在充分镇静及镇痛状态，以减少患者的痛苦。②利多卡因表面麻醉力求完善，以减少插管时的循环反应，特别是高龄及有心血管合并症的患者。③全麻前准备好逆行插管装置，诱导后，遇显露声门困难，难以完成气管插管时 ，可随时启用;已用肌松药者，可根据情况不待其恢复自主呼吸直接操作，但应充分供氧。尤其是经多次试插后，喉部出血、水肿、视野不清者更应果断采用。④大多数患者应选择环气间隙穿刺。解剖学研究发现，气管第1环最靠近表面并连接环状软骨下缘,纵向0.3～0.6 cm，无大血管,经此处穿刺易于定位,可避免血肿、出血及甲状腺损伤。另外，牵拉着力点在环状软骨下缘，减少了插管路径的角度抵触，有助于气管导管端避开会厌，减少气管导管回弹滑入食管的机会，成功率高。穿刺点离声带较远，不易发生声带水肿与声音嘶哑。⑤引导丝由钢丝改成J型减少了前端对呼吸道黏膜的损伤，易被逆向送入口腔或鼻腔。
综上所述，可准确导引气管导管操作方法和所需器械简单,插管成功率高,并发症少,不失为基层医院解决困难气道插管的有效方法,可安全用于逆行引导插管。
【参考文献】
[1]陈贤朝,吴建新,李玉玲.逆行导管牵引插管法在困难气管插管中的应用[J].福建医药杂志,2003,25(3):224.
[2]高 辉,王建慧,薛 莲.经喉引导逆行气管插管术在临床中的应用[J].淮海医药,2003,21(3):218-219.
[3]唐正国,蔡宏伟,王锦兰,等.逆行导引气管插管法在全麻快速诱导中的应用[J].医学临床研究,2002,19(11):473-474.
[4]张涤非，张 健.联合引导插管法在困难气管插管中的应用[J].安徽医药，2005,9(1)：32-33.
[5]孙华柏，赵 民，秦凤明，等.逆顺引导气管插管的应用研究[J].徐州医学院学报，2005，25(1)：52-53.
[6]王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生院出版社，2004：545-548.
[7]薛富善.困难气管插管技术[M].北京：科学技术文献出版社，2002：241-251.
[8]田力普.实用新型专利公报[R].北京：知识产权出版社，2006,22,(30):111.
