舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的应用

　　作者：侯春燕，田国刚 作者单位：海口市人民医院，中南大学湘雅海口医院，海南 海口 570208

　　【关键词】 舒芬太尼;蛛网膜下腔麻醉;鞘内注射

　　蛛网膜下腔麻醉因其操作简便、效果确切、肌肉松弛等优点，临床上被广泛应用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手术麻醉。单纯采用局麻药进行麻醉虽然可以提供良好的镇痛效果，减轻手术所致的应激反应，但由于许多局麻药本身毒副作用大，且为了达到足够的镇痛效果，用药的剂量要增加，从而更加重了如运动神经阻滞、血流动力学的不稳定等一系列并发症的发生。因此，蛛网膜下腔阻滞的用药搭配尚有待于进一步优化。BenDavid等[1]研究表明，当鞘内阿片类药物与局麻药物联合应用时可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞，从而有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞并延长镇痛时间，减少局麻药量，降低低血压的发生并减少血管活性药物的应用。

　　本文就新一代阿片类药物舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的作用机制及临床应用作一综述。

　　1 舒芬太尼的药理学特性

　　舒芬太尼作为新一代的阿片类镇痛药，与芬太尼一样属脂溶性药物,但亲脂性约为芬太尼的2倍, 脂溶性更大，更易透过血脑屏障;消除半衰期较芬太尼短，与阿片受体的亲和力强，约为芬太尼的7～10倍;与阿片受体结合具有饱和性、可逆性和特异性，其镇疼强度较芬太尼大，约为芬太尼的5～10倍;镇痛时间也较之更长，约为芬太尼的2倍;且对μ1受体较μ2受体具有更高的选择性，故呼吸抑制作用较小。研究显示，舒芬太尼与芬太尼效价分别为鞘内用药1∶4.4[2]，硬膜外用药1∶5.9[3]。且因其脂溶性约为芬太尼的2倍，可快速通过硬膜或神经束膜进入脑脊液，故中枢作用起效也很快。研究显示，单一舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉即可提供良好镇痛效果，且运动神经阻滞作用小[4]，因此在椎管内麻醉中具有更大的潜力。

　　2 舒芬太尼蛛网膜下腔注射的镇痛机制

　　关于舒芬太尼蛛网膜下腔注射的镇痛作用机制尚有争议。有研究认为蛛网膜下腔分别注射10、7.5、2.5 μg 3种不同剂量舒芬太尼[5，6]，均可以通过直接刺激脊髓阿片类受体达到镇痛作用。Gage等[7]则研究认为蛛网膜下腔注射舒芬太尼主要通过脑脊液向头侧扩散作用于脊髓上受体达到镇痛作用。而在猪模型上Ummenhofer等[8]发现因舒芬太尼具有高脂溶性，使其在脊髓中具有很大的分布容积，因而可以很快清除并进入脉管系统及硬膜外间隙，因而推断其蛛网膜下腔注射主要通过全身吸收后经由血液作用于脊髓上受体达到镇痛作用。Adam等[9]在鼠身上通过对比静注与腰麻对电刺激引出的神经纤维反射的抑制强度测量得出相似结论。

　　基于以上2种作用机制，有研究提示阿片类药物蛛网膜下腔注射的镇痛机制与剂量的大小有关，大剂量主要通过全身吸收后通过血液作用于脊髓上受体，小剂量因为进入脑脊液中脊麻药的浓度很低，所以只能通过直接刺激脊髓阿片类受体达到镇痛作用[10]。此外也有研究认为上述分歧的存在与局麻药的应用有关，当与局麻药同时使用时，舒芬太尼直接刺激脊髓阿片类受体的机制就显得更加突出[11]。也有研究提示，芬太尼同局麻药硬膜外复合用药时亦有相同结果[12]。

　　3 舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉的应用现状

　　有研究认为，当阿片类镇痛药物达到有效剂量后，剂量的增加对蛛网膜下腔麻醉复合局麻药的MLAD(Minimum local analgesic dose)无明显影响[13]，而且随着用药剂量的增大副作用反而增多，因而舒芬太尼复合用药的剂量成为目前关注的焦点。

　　早期舒芬太尼蛛网膜下腔用药的剂量常较大。Henderson 等[14]报道舒芬太尼10 μg与利多卡因10 mg注入蛛网膜下腔，术中剖宫产患者取得满意的麻醉效果。另有类似报道舒芬太尼10 μg复合罗哌卡因3 mg蛛网膜下腔麻醉可安全用于剖宫产术，且几乎无运动神经阻滞[15]。但也有报道称舒芬太尼10 μg复合布比卡因2.5 mg用于无痛分娩，则可以出现明显的呼吸抑制，且常会加重剂量相关的副作用，如瘙痒的发生[16]，因而之后的研究大都侧重于将小剂量舒芬太尼用于蛛网膜下腔麻醉。

　　Karaman等[17]将舒芬太尼5 μg 与0.5%布比卡因复合用于蛛网膜下腔麻醉不仅可以安全实施剖宫产术，起效更快，效果亦好，布比卡因的用量也明显减少，但副作用较多;而将布比卡因浓度降至0.25%时复合相同剂量舒芬太尼用于分娩镇痛，麻醉效果同样是肯定的，副作用亦明显减轻[18]。研究证实蛛网膜下腔麻醉中将舒芬太尼5μg与罗哌卡因10 mg复合用药与单纯注射15 mg罗哌卡因相比，术中低血压的发生率及麻黄素的需要量明显降低，呕吐、寒战的发生率也较少，运动神经阻滞时间短，镇痛维持时间长，可以成功用于剖宫产麻醉[19]。类似研究将舒芬太尼5 μg复合0. 75%罗哌卡因用于老年人蛛网膜下腔麻醉，得出相似结论，即同单纯的罗哌卡因腰麻相比在麻醉效果完善的情况下，不仅对老年人的血流动力学干扰小，痛觉阻滞持续时间明显延长,且运动阻滞持续时间无延长[20]。苏小军等[21]认为这可能与鞘内小剂量阿片类镇痛药舒芬太尼与罗哌卡因联合应用协同增强了感觉神经阻滞作用而不增加运动神经和交感神经的阻滞作用有关。

　　王懿春等[22]在前列腺电切术中通过对比舒芬太尼5 μg及7.5 μg复合布比卡因7.5 mg用于蛛网膜下腔的麻醉效果中发现，虽然2种剂量均可以成功用于蛛网膜下腔麻醉，但相比之下5μg剂量组对患者血液动力学影响小，运动和感觉阻滞程度轻，术后患者能及早运动，且不良反应少。类似研究在行腹腔镜检查的异位妊娠患者中对比了蛛网膜下腔单纯注射布比卡因15 mg与分别复合舒芬太尼2.5、5、7.5 μg后的麻醉效果中得出，随着舒芬太尼剂量的增大，麻醉效果越好，异丙酚用量少，且感觉阻滞时间短，而瘙痒等副作用的发生率则较高，相比之下布比卡因复合5 μg舒芬太尼是最佳使用剂量[23]。

　　而Gautier等[24]则将舒芬太尼2.5 μg分别复合8 mg布比卡因、8mg左旋布比卡因及12 mg罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，结果显示前两者的麻醉效果分别可以达到97%、80%，并进一步证实复合舒芬太尼2.5 mg后可减少约50%罗哌卡因达到ED90的剂量;且这一剂量复合左旋布比卡因7.5 mg用于老年人行下肢骨科手术时蛛网膜下腔麻醉与舒芬太尼5 μg组相比，虽然两者均可取得满意的麻醉效果，但5 μg组皮肤瘙痒的发生率较高[25]。

　　Braga等[26]进一步比较了2.5、 5和7.5 μg 3种不同剂量舒芬太尼复合0.5%布比卡因用于蛛网膜下腔时的麻醉效果，认为3组神经阻滞均起效快，且后两组镇痛时间长，但随着剂量增大，瘙痒率亦逐渐增高，因而2.5 μg组具有可行性，不良反应发生率低。Demiraran等[27]则将更小剂量的舒芬太尼1.5 μg与2.5 μg复合0.5重比重布比卡因用于剖宫产，认为两组均可提供足够麻醉效果，但1.5 μg副作用瘙痒明显低于2.5 μg组。

　　目前大量文献证实舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉可以安全地应用于特殊人群如孕妇剖宫产手术及老年人麻醉中，但要注意舒芬太尼蛛网膜下腔给药的常见不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、镇静、头晕、寒颤等以及偶尔尿潴留的发生。研究提示舒芬太尼椎管内应用瘙痒发生率较高，并与剂量相关， 舒芬太尼用于剖宫产7.5 μg 比5 μg 瘙痒发生率明显增高[26]。Mardirosoff等[28]报道舒芬太尼2.5、5μg分别复合布比卡因蛛网膜下腔用于无痛分娩,皮肤瘙痒的发生率分别是36%、66%;而其尿潴留的发生率亦呈剂量依赖性[29]。Katsiris等[16]还报道舒芬太尼10 μg复合布比卡因2.5 mg腰硬联合麻醉用于既往体健，无特殊病史史，辅助检查无异常，行正常无痛分娩的产妇,在穿刺后23 min时，当失去语言刺激，出现了时间相关性的呼吸抑制，纳洛酮治疗后患者意识及呼吸恢复。在确认操作无误，且排除了用药过量的存在，将这一发现归结为腰硬联合麻醉的时间相关并发症，与硬膜外穿刺的并发症不同，其特点为发生的较晚，因而建议将纳洛酮抽取备用。而另一项试验注意到由于呼吸抑制在身高为150～157cm范围内的产妇多发，因而实验时在距脑干距离分别为65～78cm和34～42cm的椎间隙分别鞘内注射舒芬太尼0.3 μg/kg后测定脑脊液样本中舒芬太尼的浓度，结果显示后组舒芬太尼的峰浓度约是前组的10倍，因而推测因为鞘内注射舒芬太尼可以在脑脊液中移行更远距离，从而产生浓度梯度，靠近注射部位处浓度最高，因此注射部位距离脑干的距离亦是决定脑干处浓度高低及至成为引起呼吸抑制的主要因素[30]。

　　综上所述，舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉中与局麻药复合用药，不仅可以减少局麻药的用药剂量，还可以降低相关并发症如低血压的发生率，在临床各类手术麻醉中得到了证实。舒芬太尼复合局麻药在蛛网膜下腔麻醉中常有剂量依赖性皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕、寒颤及尿潴留甚至呼吸抑制的发生。如何正确的选择舒芬太尼的剂量及如何预防及减少其副作用的发生成为临床进一步探讨的问题。

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