小剂量丙泊酚在全麻拔管期中的应用

　　作者：李学成,占海波 作者单位：1.广州市番禺区石基人民医院麻醉科,广州 番禺 511450;2.广州市花都区人民医院麻醉科,广州 花都 510800

　　【摘要】目的：观察小剂量丙泊酚在全麻拔管期对患者的影响。方法:将40例ASAⅠ～Ⅱ级全麻手术后患者，随机分为两组：丙泊酚组(Ⅰ组)于手术结束达到拔管条件，静脉注射丙泊酚1mg·kg-1， 2min后吸痰拔管;对照组(Ⅱ组) 达到拔管条件，不予镇静，吸痰后拔除气管导管。观察各组拔管前5min、拔管即刻、拔管后5min时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呛咳反应、拔管后清醒时间、拔管知晓率。结果:Ⅰ 组拔管期MAP、HR值较稳定，与拔管前比较差异无统计学意义(P>0.05);Ⅱ 组拔管即刻、拔管后5min时MAP、HR较拔管前均明显增加(P<0.01或P<0.05)。Ⅰ 组患者术后清醒时间明显长于Ⅱ 组(P<0.05)，Ⅱ 组重度呛咳反应发生率、拔管知晓率较Ⅰ 组明显增高(P<0.01或P<0.05)。结论: 小剂量丙泊酚可用于抑制全麻拔管期反应。

　　【关键词】 气管拔管;丙泊酚;全身麻醉

　　Application of lowdose propofol during anesthesia extubation period

　　LI Xuecheng1, ZHAN Haibo2

　　(1.Anesthesiology Department, Shiji People’s Hospital in Panyu District;2.Anesthesiology Department, People's Hospital in Huadu District Guangzhou 511450, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of lowdose propofol during anesthesia extubation period. Methods: Forty general anesthesia cases categorized as ASA ⅠⅡ grade were randomly divided into propofol group (groupⅠ) and control group (groupⅡ). Patients in groupⅠ, were administrated with 1 mg/kg propofol when the operation was over and anesthesia tube was about to be removed in 2 min after sputum suction. While for groupⅡ, anesthesia tube was directly removed after sputum suction. Heart rate, mean arterial blood pressure at three time points including 5 min before and after the extubation, the extubation moment, were recorded and compared. Cough response at extubation, time of consciousness regain after extubation, and rate of extubation awareness were also observed. Results: For group Ⅰ, heart rate, mean arterial blood pressure after extubation were stable compared with that before the extubation, while for group Ⅱ, the same parameters increased significantly after extubation (P<0.01 or P<0.05) . Group Ⅰ showed longer time of consciousness regain(P<0.05), while lower rate of severe cough response and extubation awareness (P<0.01 or P<0.05). Conclusion: Lowdose propofol is effective on suppressing responses during anesthesia extubation period.

　　[KEY WORDS] Extubation; Propofol; General anesthesia

　　全身麻醉手术结束后，随着麻醉药物的消除，意识的恢复，患者留置导管的反应逐渐增强，尤其是吸痰、拨管的刺激，更易引起明显的呛咳、躁动及剧烈的血流动力学变化[1]，拔管期的知晓亦给患者造成精神创伤。本文主要观察全麻拔管期患者应用丙泊酚后气管拔管对血流动力学，呛咳反应，拔管后清醒时间及拔管知晓等情况的影响，旨在观察小剂量丙泊酚在气管拔管中应用的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择ASA I～Ⅱ级全麻手术后患者40例，其中男性21例，女性19例;年龄20～62岁，平均41岁，体重42～68kg。所有患者均无精神及中枢神经系统疾病，无严重心血管及呼吸系统疾病。将40例患者随机分为两组，I组为使用丙泊酚组，Ⅱ组为对照组，两组间性别、年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉处理

　　术前用药均为阿托品0.5mg，常规开放静脉，入手术室后监测MAP、HR、脉搏血氧饱和度(SPO2)，两组均予咪唑安定0.1mg· kg-1、丙泊酚1～1.5mg· kg-1，芬太尼2～4μg·kg-1，维库溴胺0.1～0.2mg·kg-1全麻诱导，气管插管后予麻醉机机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)30～40mmHg，吸入0.5%～2%异氟醚，间断注入芬太尼1～2μg·kg-1、维库溴胺0.04～0.08mg·kg-1，持续泵注丙泊酚4～12mg·kg-1.h-1维持麻醉，手术开始、关腹或关缝伤口前停止给予肌松药，手术结束前10min停止麻醉，并于手术结束时将气管及口咽部的分泌物吸净。所有患者出现自主呼吸后均静注新斯的明0.02mg· kg-1、阿托品0.01mg·kg-1 ，达到拔管条件：自主呼吸恢复良好，各项反射存在，呼吸空气SPO2≥95%，VT>5 mL·kg-1，呼吸频率(RR)12～20次/ min，PetCO2<45mmHg，Ⅰ组静注丙泊酚1mg· kg-1，2min后予吸痰拔气管导管;Ⅱ组不予镇静，吸痰后拔除气管导管。

　　1.3 观察指标

　　观察各组拔管前5min、拔管即刻和拔管后5minMAP、HR、呛咳反应，拔管后清醒时间(拔管后至OAA/S评3分)，术后3d内随访了解有无拔管期知晓。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　Ⅰ组拔管期MAP、HR值较稳定，与拔管前比较无明显差异(P>0.05),Ⅱ组拔管即刻、拔管后5min时MAP、HR较拔管前均明显增加(P<0.01或P<0.05)(表1)。Ⅱ组与Ⅰ组相比，拔管前5minMAP、HR无显著性差异(P>0.05)，拔管即刻、拔管后5min时MAP、HR均显著增高 (P<0.01或P<0.05) (表1)。Ⅰ组患者术后清醒时间明显长于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅱ组中、重度呛咳反应发生率、拔管知晓率明显增高(P<0.01或P<0.05)(表2)。表1 两组患者各时点MAP、HR值的变化(略)注：同组间与拔管前比较，△P<0.05,△△P<0.01;与Ⅱ组比较，*P<0.05,**P<0.01。表2 两组患者并发症情况及清醒时间的比较(略)注：呛咳反应轻度为患者安静，有吞咽反应;中度为患者安静，明显呛咳;重度为患者躁动，剧烈呛咳或屏气。与Ⅱ组比较,*P<0.05,**P<0.01。

　　3 讨论

　　在手术结束的全麻恢复期，随着麻醉药物浓度的降低，患者意识的恢复，吸痰等刺激，很容易诱发高血压、哮喘、心律失常，这些反应对正常体质人尚可耐受，但对合并高血压，心脏病，心动过速患者则可出现明显变化，并可出现心肌梗死，脑血管意外，心衰等严重并发症[2]。而清醒拔管的知晓亦让患者感受不适。这些状况多对安全拔管提出了更严格的要求，即苏醒迅速完全，拔管过程循环稳定。为了预防或减轻气管拔管时呼吸和心血管的应激反应。研究比较多的是静脉或气管内注射利多卡因，或在拔管前静注β肾上腺受体阻滞剂、硝酸甘油、阿片受体激动剂等，均能减轻气管拔管引起的血流动力学改变 。我们认为，气管拔管时间虽短暂，但要求有一定深度的麻醉，使患者有充分的镇静、镇痛和短暂的遗忘，可从镇痛和镇静这两方面对比着手。有研究认为，关于深麻醉下拔管是指在麻醉3期时拔出气管导管，但由于现代麻醉分期并不明显，故在实际操作中更趋向于“深度镇静下拔管”或是“无意识状态拔管”。异丙酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，对喉反射有一定的抑制，且有一定的扩张外周血管的效应。该药起效快，体内代谢时间短，停药后苏醒快[3]，在临床上应用于拔管期镇静有其优点。

　　本组所有病例均在手术结束停麻药后即予吸除呼吸道分泌物，尽可能减少浅麻醉状态下吸痰对机体的影响，达到拔管条件后，Ⅰ组于拔管前给予丙泊酚，拔管期MAP、HR值较稳定，与拔管前比较无明显差异(P>0.05),对照组拔管即刻、拔管后5min时MAP、HR较拔管前均明显增加，与薛敏仪等[4]报道的小剂量丙泊酚可预防全麻气管拔管期的心血管反应相符。

　　本观察Ⅰ组患者术后平均清醒时间为18min，拔管时发生轻度呛咳反应11例(55%)，重度呛咳3例(15%)，术后3d随访提示均无发生拔管知晓。对照组术后平均清醒时间为12min，拔管时发生轻度呛咳反应3例(15%)，重度呛咳8例(40%)，术后3d随访有3例知晓拔管情况，其中1例诉拔管期为住院期间最难受经历，如有可能不再接受同一类型的麻醉方法。从本实验可以看出，达到拔管条件后，于拔管前予丙泊酚1mg·kg-1，能有效抑制拔管时的呛咳反应，且降低了拔管知晓的发生，但术后平均清醒时间有所延长。全麻苏醒过程受患者年龄、精神状态、代谢，术中用药及药物相互作用、重要器官功能状况、个体差异等因素影响，笔者认为I组术后平均清醒时间有所延长，拔管知晓的降低，可能与苏醒期机体的残留全麻用药与丙泊酚相互作用及丙泊酚产生的顺行性遗忘作用有关，但丙泊酚对抑制全麻拔管期知晓发生及拔管期知晓对患者的后继心理影响尚需更多的观察数据与研究。

　　全麻拔管期应用丙泊酚镇静，旨在最大可能地降低气管拔管对血流动力学的影响，抑制呛咳反应及可能发生的拔管期知晓对患者的心理影响，但丙泊酚的血药浓度与呼吸抑制有良好的相关性，用量过大能增加呼吸抑制和一过性低氧血症的发生率[5]，因此，临床应用中保持适当的镇静深度，必要时于拔管后给予适当辅助呼吸支持是其成功安全应用的关键。对困难气道，饱胃，颌面部手术的患者则应待呼吸道通畅，意识完全恢复，自主呼吸恢复满意后拔管。

　　【参考文献】

　　1 王爱娟，王明山，江岩,等.高血压、冠心病病人气管拔管时急性左心衰竭的原因分析[J].临床麻醉学杂志,2001(17)：327.

　　5 宋明江，赵豫华，周丽萍,等.咪唑安定或丙泊芬伍用芬太尼对镇静深度和呼吸循环的影响[J].临床麻醉学杂志，2005,21(1)：1316.