阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术的麻醉处理
发表时间：2010-06-13 浏览次数：487次
作者：夏登云 房春林 作者单位：河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000
【关键词】 悬雍垂 腭咽闭合不全 睡眠呼吸暂停 阻塞性
我院自2003～2007年对20例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病人在全麻下施行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)，现将麻醉处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例男性，年龄22～57岁，体重61～110kg。全部病例均有打鼾和夜间憋醒等症状，病史3个月～20年。其中12例为中、重度OSAS。合并高血压13例，ECG改变11例(STT改变6例，左室肥厚3例，完全右束支阻滞1例，左前分支阻滞伴STT改变1例)，心律失常2例，包括阵发房颤1例、室性早搏1例。
专科检查均见不同程度的咽腔狭窄，咽侧索肥厚，软腭松弛或(和)悬雍垂肥大增厚。纤维喉镜检查以腭帆间隙左右径≤20mm，前后径≤8mm为手术指征。
1.2 麻醉处理 术前药均未用。患者入手术室后用美国HEWLETT PACKARD麻醉监护仪常规监测BP、ECG和SpO2。均由前臂静脉建立输液通路，给予阿托品0.4mg，咪唑安定0.03mg·kg-1，一般不超过2mg，面罩吸纯氧2min，在患者入睡后由静脉推注芬太尼2μg.kg-1，约1min后给予异丙酚1.5～2mg·kg-1，待患者神志完全消失后，给予氯化琥珀胆碱100～150mg，全部经口气管内插管(ID6.0～6.5mm)。麻醉维持吸入2%～3%安氟醚，静滴1.5%普鲁卡因，用维库溴胺维持肌松。手术结束前给予地塞米松10mg，所有患者均给予新斯的明拮抗肌松药，病人能够举手，拔除气管导管，拔管后SpO2>95%15min以上，且无舌根后坠征象即送回病房。
2 结果
20例快速诱导插管中2例插管困难，其中1例经反复试插后成功，另1例经纤维支气管镜引导成功。
术中因开口器压迫使导管受压或扭折1次，呼吸道压力过高，经及时发现调整后改善。拔管后有1例呼吸困难，经托下颌面罩吸氧不能缓解，紧急气管造口后缓解。无死亡病例。
3 讨论
OSAS病人对各种镇静药，特别是麻醉性镇痛药异常敏感，常规术前药剂量就可能抑制呼吸[1]，所以术前用药应尽可能不用任何镇静药和麻醉性镇痛药，我们认为，麻醉前用药可以不给，而单纯给予抗胆碱能药患者口干严重，增加了对手术的恐惧心理，可以将该药在给予芬太尼前给入，即可以拮抗芬太尼减慢心率的作用，又可以减少分泌物。曾有研究者主张该手术在局麻下施行[2,3]，但局麻下手术病人十分痛苦，手术野显露较差，加上咽部反射活跃，常给手术操作增加困难，并且有死亡病例的报道。本组20例中，多数为中、重度OSAS，选择全麻下手术患者痛苦小，手术安全性提高，无死亡病例发生，可见麻醉管理比麻醉方法选择更重要。在UPPP围术期，确保气道通畅是关键。因为该手术完全是在口腔内进行，这就需要选择较细的气管导管，以便手术操作，因此在手术过程中一定要注意导管的位置，防止过深、脱落或者导管打折。由于OSAS病人多为肥胖体型，术前咽腔狭窄明显，又常合并小颌、颈部粗短等变异，气管插管常遇困难。术前访视要着重对插管难易程度作出评估，在坐位张口直视看不到悬雍垂者，尤其看不到软腭者，最好选择表麻下清醒镇静插管，仍困难者，应考虑使用纤维支气管镜。
由于OSAS病人常合并心血管疾病，术中可能发生高血压和心律失常，因此术中需加强监测并及时处置。术中出现血压升高可以考虑使用压宁定或者硝酸甘油降压。另外需特别注意导管固定以及手术开始时开口器置放不当导致气管导管受压和移位，本组1例及时发现后纠正。
麻醉苏醒期要严格掌握气管导管的拔管指征，要求生命体征平稳，意识清醒，肌张力恢复。拔管后可能有呼吸困难发生，因此，仍要密切观察病人呼吸和SpO2变化，并备面罩和气管切开包，以随时处理。由于手术刺激，咽腔水中常非常严重，给予地塞米松10mg有助于减轻咽喉部的水中作用，便于通气。
经过对症处理，基本可取得满意的临床麻醉效果，积极的配合了手术的顺利操作。
【参考文献】
1 Boushra WN.Anaesthetic management of patients with sleep apnea syndrome[J].Can J Anaesth，1996，43：599616
2 李五一，张连山，王直中，等.咽成形术围手术期并发症[J].耳鼻咽喉头颈外科，1995，2(1)：21
3 彭培宏，王直中，张连山.腭咽成形术的安全保证和失败原因探讨[J].中华耳鼻咽喉杂志，1995，30(3)：135
