老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理
发表时间：2010-06-11 浏览次数：473次
作者：陈丹慧，杨民朝，丁瑜 作者单位：贵阳中医学院第二附属医院麻醉科，贵州贵阳 550003
【关键词】 高血压;腹腔镜;胆囊切除术;麻醉
老年高血压患者由于生理退变，心血管系统顺应性降低，在接受腹腔镜胆囊切除手术时，常因原有疾病、CO2气腹压力、胆心反射、麻醉药物的影响等因素，易出现麻醉和手术并发症。因此，我们必须予以足够的重视。本文就近年来我院65岁以上的老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理资料予以总结，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组患者77例，其中男26例，女51例，年龄在65-88岁，按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)的标准分为Ⅱ-Ⅲ级，高血压病史4-36年。其中，34例ECG提示左室肥大，STT改变，心肌供血不足;窦缓并完全性右束枝传导阻滞4例;8例合并有Ⅱ型糖尿病;6例合并慢性支气管炎;3例脑血栓形成后遗症;脑出血史2例;血脂增高55例。本组术前均经心内科诊断为原发性高血压病而行降压药物治疗，血压控制在(140±10mmHg/90±10mmHg，1mmHg=0.133kPa)，方可施行手术。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。患者入手术室后，静脉留置针开放静脉通道，接三通连接管。所有病例均采用静脉快诱导气管插管，静吸复合全麻。麻醉诱导用芬太尼2-3μg/kg、咪唑安定5-10mg、异丙酚1.5-2mg/kg、维库溴安0.1mg/kg或琥珀胆碱1.5-2mg/kg，面罩加压控制呼吸，待下颌松弛后置入喉镜，用百分之—可卡因在咽喉声门处表面麻醉后行气管导管插管，接麻醉呼吸机，呼吸参数设置VT8-10mL/kg，RR 10-12次/min。麻醉维持100mL液体加入普鲁卡因1g、芬太尼0.1mg、琥珀胆硷100mg静脉点滴为主，辅以异氟醚吸入。
1.3 麻醉管理 术前对患者做好解释工作，消除患者恐惧、紧张心理，术中连续监测BP、R、呼末CO2、ECG。诱导期出现BP低于基础值的30%以内不急于处理，经气管插管及建立CO2气腹5min后，BP仍低于基础值30%者，用5-10mg麻黄素进行升压;BP高于基础值20%，加深麻醉和给降压药处理。施用CO2气腹时，充气速度为1-2L/min;腹内压维持在10-15mmHg，通过调整呼吸频率和潮气量使PETCO2维持在30-40mmHg水平。
1.4 统计学处理 所有数据采用均数±标准差表示，诱导前后比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
患者入手术室后，诱导前血压高于病房血压的基础值。诱导后，SBP、DBP与诱导前相比降低，P值均<0.01，具有显著性差异;气管插管后和拔管前的SBP、DBP与诱导前相比，P值均>0.05，无差异;CO2气腹后的SBP、DBP与诱导前相比降低，P值<0.05，具有统计学意义(见表1)。
表1 麻醉前后SBP和DBP的变化(略)
Table 1 The changes of systolic blood pressure and diastolic blood pressure before or after anesthesia
*P<0.01, **P<0.05 vs. proinduction; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure
本组平均麻醉时间(68.2±18.2)min，62例术后20min内拔出气管导管，15例术后30-65min后拔管，安全返回病房。
3 讨论
老年高血压患者由于各脏器功能的改变，对手术和麻醉的刺激耐受差，行择期手术患者虽然经内科系统治疗，但因紧张、焦虑等因素而致患者入手术室后血压增高。从本组病例来看，所有病例虽经内科系统治疗，但入手术室的血压均高于病房血压。因此，术前应做好耐心细致的解释工作，选用具有强效抑制焦虑作用的术前用药和能够较好维持循环稳定的麻醉药物是老年高血压患者麻醉的一个重要环节。
由于腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安静、安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱[1]。临床常常选用全身麻醉，但全麻诱导期的气管插管，以及手术结束后的拔管对机体有较强的刺激作用，导致机体对此作出强烈的应激反应，这对高血压患者不利，尤其是老年高血压患者。因此，合理应用抗高血压药物和静脉全麻药物可减轻麻醉和手术过程中的应激反应[2]。本组病例均选用氟芬合剂静脉诱导可预防气管插管引起的心血管副反应。氟哌利多镇静和镇吐作用持续时间较长，对术后躁动和呕吐均有良好的预防和治疗作用。异丙酚具有起效快，作用时间短，扩张血管，降低外周阻力，抑制血管运动中枢，阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应，可抵消气管插管时的应激反应，但对老年高血压患者来说，因血管弹性较差，异丙酚引起血压下降更为明显，应给予咪唑安定减少异丙酚的用量，并控制给药速度，减少血压下降程度。同时，咪唑安定具有顺行性遗忘作用，减轻了患者对围术期事件的回忆，符合麻醉前减轻患者焦虑状态，诱导期安全舒适，镇静催眠，遗忘无痛的临床要求[3]。
为预防CO2气腹建立时对心血管系统的影响，在施行CO2气腹时，根据血压变化，及时调节麻醉深度，同时控制进气速度和气腹压力。术中适当放气，避免高腹内压对循环的影响。
随着新的麻醉药和各种监护仪的普遍运用，麻醉维持变得相对比较容易，由此对循环的影响也减少了，而苏醒期的应激反应更为明显。因此，我们应重视苏醒期的应激反应。在手术结束后，拔管前静注利多卡因1mg/kg，抑制呛咳，或给予短效抗高血压药物，防止血压骤升和心率加快，以维持循环稳定。必要时，给予镇静，预防躁动。
总之，老年高血压患者在全麻下，接受腹腔镜胆囊切除术，除术前的充分准备外，术中必须充分的镇静、镇痛，加强监测，及时调控，合理恰当地用药，细心管理，预防插管和施行CO2气腹、苏醒期的应激反应，维持循环稳定。这样，患者可安全渡过围手术期。
【参考文献】
[1]陈训如. 腹腔镜外科理论与实践 [M]. 云南：科技出版社, 1995:7376.
[2]王庆，王珊娟，杭燕南. 老年高血压病人麻醉诱导期的心血管功能变化 [J]. 临床麻醉学杂志, 2003, 19(4): 216218.
[3]周松花，胥亮，李学，等. 咪唑安定静脉复合麻醉用于老年高血压病人手术的临床观察 [J]. 中国老年学杂志, 2003, 23(7):465466.
