硬膜外神经阻滞联合药物用于带状疱疹后神经痛治疗的临床观察

　　作者：黄贤文,梁大干,黄英,莫惠飞,骆智宇 作者单位：(深圳市宝安区人民医院麻醉科,广东深圳518101)

　　【摘要】 目的 评价连续硬膜外神经阻滞联合药物用于带状疱疹后神经痛(PHN)的效果。方法 60例临床诊断为PHN的患者随机分为 2 组：Ⅰ组(n=30)为药物治疗组，Ⅱ组(n=30)为连续硬膜外神经阻滞联合药物综合治疗组，疗程4周。分别于治疗前，治疗后 1、2、3和4周进行视觉模拟评分(VAS)及匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评定，并对患者的疗效进行评价。结果 与治疗前比较，两组患者1周后VAS、PSQI评分明显降低(P<0.01)，与Ⅰ组比较，Ⅱ组治疗后1、2、3和4周时VAS、PSQI评分明显降低，总有效率升高(P<0.01)。结论 连续硬膜外神经阻滞联合药物是治疗PHN安全有效的方法。

　　【关键词】 带状疱疹后神经痛;镇痛;硬膜外神经阻滞

　　Clinical observation of epidural nerve block combined with medication

　　in post-herpetic neuralgia

　　HUANG Xianwen, LIANG Dagan, HUANG Ying, MO Huifei, LUO Zhiyu

　　(Department of Anesthesiology, The People′s Hospital of Bao′an of Shenzhen, Shenzhen， Guangdong 518101, China)

　　Abstract： Objective To assess the efficacy of continuous epidural nerve block combined with medication in post-herpetic neuralgia (PHN). Methods 60 patients clinically diagnosed as having PHN were randomly assigned into 2 groups: group Ⅰ (n=30) received routine medication and group Ⅱ (n=30) received continuous epidural nerve block combined with medication for 4 weeks. The clinical effect was evaluated before and every week after treatment by visual analogue scale (VAS) and Pittsburgh sleep quality index (PSQI). Results Compared to before treatment both group Ⅰand group Ⅱ showed a lower level of VAS and lower PSQI at 1st, 2nd, 3rd and 4th week of treatment (P<0.01). Compared with group Ⅰ, group Ⅱ had lower VAS and lower PSQI. The treatment efficacy of group Ⅱ was significantly higher (P<0.01). Conclusion Continuous epidural nerve block combined with medication is an efficient and safe way in the treatment of post-herpetic neuralgia.

　　Key words： post-herpetic neuralgia; pain management; epidural nerve block

　　带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是急性带状疱疹严重并发症之一，在老年患者发生率较高，发病机制复杂，有效治疗方法仍然是目前研究的难点[1-2]。本研究旨在评价连续硬膜外神经阻滞联合药物对病程较长的难治性PHN的疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择我院临床诊断为难治性PHN的患者60 例，其中男28例，女32例，年龄均大于50岁，视觉模拟评分(VAS)大于7分且急性带状疱疹愈合后持续皮肤疼痛为3个月以上，疱疹区域限定为胸、腹、背部或下肢。合并糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、严重高血压及精神障碍患者除外。

　　1.2 治疗方法 60例患者随机分为2组(n=30)：Ⅰ组为药物治疗组，给予口服加巴喷丁300～600 mg 3次/d、曲马多缓释片100 mg 2次/d、阿米替林 25 mg 1次/d、塞来昔布0.2 g 2次/d、甲钴胺500 μg 3次/d，神经妥乐平7.2 U静脉注射1次/d,疗程为4周。Ⅱ组为连续硬膜外神经阻滞联合药物综合治疗组，药物治疗同Ⅰ组，并根据疼痛部位脊神经支配的相应节段，行硬膜外腔穿刺置管，经验证操作成功后连接PCA镇痛泵。配方：首剂量为芬太尼0.05 mg+0.5%利多卡因3 ml，维持剂量为芬太尼0.1 mg+0.1%罗派卡因100 ml,速度为5 ml/h,锁定时间为15 min，锁定剂量为0.5 ml。待PCA泵内药物用完后准时按同样配方更换PCA泵，行连续硬膜外神经阻滞1周，根据疼痛缓解情况确定1周后是否再行连续硬膜外阻滞。

　　1.3 观察指标 分别于治疗前，治疗后 1、2、3、4周进行视觉模拟评分(VAS)并评价疼痛缓解度。按疼痛缓解的程度来分级：未缓解(与治疗前相比,VAS无变化),轻度缓解(VAS降低幅度在25%～50%)，中度缓解(VAS降低幅度在51%～75%)，明显缓解(VAS降低幅度在76%以上)，完全缓解(VAS为0分)。总有效率=(完全缓解+明显缓解+中度缓解)病例数/总病例数×100%;并于相应的时间点参照文献[3]，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价睡眠质量变化情况。观察并记录患者有无恶心、呕吐、尿潴留、头晕、肢体乏力等不良反应。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较行单因素方差分析，样本率的比较采用χ2检验，组内比较行配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 VAS评分的变化 与治疗前比较，治疗后 1、2、3和4周2组患者VAS评分显著降低(P<0.01)，与I组比较，Ⅱ组在治疗后 1、2、3和4周时VAS评分显著降低(P<0.01)。见表1。表1 2组患者治疗前后VAS评分的变化与治疗前比较：*P<0.01;与Ⅰ组比较：#P<0.01

　　2.2 PSQI评分的变化 与治疗前比较，治疗后 1、2、3和4周2组患者PSQI 评分显著降低(P<0.01)，与Ⅰ组比较，Ⅱ组在治疗后 1、2、3和4周时PSQI评分显著降低(P<0.01)。见表2。表2 2组患者治疗前后PSQI评分的变化(n=30, ±s)与治疗前比较：*P<0.01;与Ⅰ组比较：#P<0.01

　　2.3 总有效率的变化 与治疗前比较，治疗后 1、2、3和4周时2组患者总有效率明显增加(P<0.01)。与Ⅰ组相比，Ⅱ组在治疗后 1、2、3和4周时总有效率明显增加(P<0.01)。见表3。

　　2.4 不良反应 Ⅰ组：头晕5例，无恶心、呕吐、尿潴留、肢体乏力。Ⅱ组：恶心、呕吐2例，尿潴留8例，头晕7例，无肢体乏力。表3 2组患者治疗后疼痛缓解情况〔n=30,例(%)〕与治疗前比较：*P<0.01;与Ⅰ组比较：#P<0.01

　　3 讨 论

　　PHN的治疗具有多样化的特点，没有固定的模式，以前主要是以药物治疗为主，其中有抗颠疒间类药、抗抑郁类药、营养神经类药、消炎止痛药、阿片类药等[1-2,4]。临床上常常见到一些老年患者单纯用药效果欠佳，本研究也证实了这一点，在药物治疗组有不少病例4周后疗效仍然欠佳。其原因在于PHN的发病机制复杂[1-2,5-6]：神经损伤后初级传入伤害感受神经元的病理性致敏和异位冲动产生;周围神经干炎症;因伤害感受器变性而使中枢突触再生;伤害感受器功能亢进使中枢致敏。本研究结果显示，连续硬膜外神经阻滞联合药物综合治疗组能够明显减少PHN患者的VAS评分和PSQI评分，而且总有效率明显增加，这与连续硬膜外神经阻滞关系密切。通过硬膜外给予芬太尼等阿片类药物，可以直接作用于接近神经中枢部位，小剂量即可达到镇痛效果，且不良反应少。本研究结果表明连续硬膜外神经阻滞联合药物综合治疗镇痛效果好，4周后有效率高。另外，两组患者中恶心、呕吐、头晕的发生率差别不大，Ⅱ组虽有8例尿潴留，但给予热敷膀胱处理后症状得到缓解。连续地在硬膜外给予局麻药阻滞异常痛觉部位的神经传导，减少神经损伤后初级传入伤害感受神经元的病理性致敏和异位冲动产生及向上位神经的传导，相应部位的交感神经也受到阻滞，使病变区局部血管扩张，循环改善，有利于周围神经干炎症消除和神经修复[7-9]。低浓度的罗派卡因具有运动与感觉阻滞分离的特点，本研究硬膜外给予的0.1%罗派卡因，所有患者均无一例出现肢体乏力。

　　连续硬膜外神经阻滞需要有经验的医师进行操作，操用前应常规开放静脉通道，阻滞后应密切观察患者生命体征1 h且要向患者交待清楚有可能出现的不良反应以确保患者安全[6]。经连续硬膜外神经阻滞联合药物综合治疗仍有个别患者治疗效果欠佳，对此类患者是延长疗程或是像最近有些报道认为的使用脊髓电刺激等一些治疗方法，仍有待进一步探讨。

　　综上所述，连续硬膜外神经阻滞联合药物是治疗病程较长PHN安全有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN.Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management [J].Drugs Aging,2007,24(1):1-19.

　　[2] Young L.Post-herpetic neuralgia: a review of advances in treatment and prevention [J].J Drugs Dermatol,2006,5(10):938-941.

　　[3] 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志出版社，1999:375-378.

　　[4] Chandra K, Shafiq N, Pandhi P, et al.Gabapentin versus nortriptyline in post-herpetic neuralgia patients: a randomized, double-blind clinical trial--the GONIP Trial [J].Int J Clin Pharmacol Ther,2006,44(8):358-363.

　　[5] 孙瑞卿,王韵,万有,等.神经源性痛的机制研究进展[J].中国疼痛医学杂志, 2003,9(2):105-110.

　　[6] 汤洪,陈何伟,刘志奇.神经阻滞时机与老年人发生带状疱疹后神经痛关系的观察[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(2):126.

　　[7] 肖红,李茜,刘慧,等.神经阻滞治疗带状疱疹神经痛临床疗效观察[J].实用医院临床杂志,2008,5(1):26-28.

　　[8] 吴成富,刘丽,罗华,等.硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察[J].华中医学杂志,2004,28(6):405.

　　[9] Naja ZM, Maaliki H, AI-Tannir MA, et al. Repetitive paravertebral nerve block using a catheter technique for pain relief in post-herpetic neuralgia [J].Br J Anaesth,2006,96(3):381-383.