输注硫酸镁减少术后病人自控镇痛曲马朵用药量

　　作者：张智艳，田谋利，陈普望 作者单位：解放军第二军医大学长海医院 药剂科，上海 200433;解放军第二军医大学长征医院 麻醉科，上海 200003;解放军西藏军区总医院 麻醉科，西藏 拉萨 850007

　　【摘要】 目的 探讨静脉滴注硫酸镁与术后PCA镇痛效果间的关系。方法 采用随机、双盲方法将40例择期上腹部手术病人分为两组，分别静脉注射硫酸镁和生理盐水。并对两组间术后VSA分数、术后24 h 曲马朵用量、镇痛效果与不良反应进行分析比较。结果 镁离子组术后24 h 曲马朵用量明显低于对照组，两组间镇痛效果及不良反应发生率无明显差异。结论 术后行PCA时加用硫酸镁可加强PCA镇痛药的效果，减少术后PCA镇痛药用量。

　　【关键词】 硫酸镁;曲马朵;自控镇痛

　　Application of a Small Dose of Magnesium Sulfate Combined with Tramadol for Intravenous Postperative Aanalgesia

　　Zhang Zhiyan，Tian Mouli，Chen Puwang

　　(Department of Pharmacy, Changhai Hospital of Second Military Medical University, PLA, Shanghai 200433, China; Department of Anesthesiology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, PLA,Shanghai 200003, China;Department of Anesthesiology, Lhasa General Hospital of Chengdu Military Region, Lhasa 850007,China)

　　Abstract： Objective To investigate the relationship between intravenous drip infusion of magnesium sulfate and dose of analgesia drug in PCA.Methods Forty patients with upper abdominal operation were randomly divided in two groups by doubleblind method.Mg group was infused with magnesium sulfate and control group was infused with saline.The results of VSA score，dose of tramadol in the first 24 hours after operation,level of consciousness and hemodynamic changes were analyzed.Results There was a significant decrease using dose of tramadol in the first 24 hours after operation in Mg group compared with control group.The analgesic effect and the incidence of adverse reactions between two groups have no significant diference.Conclusion This study demonstrates that infusion of magnesium sulfate can reduce the consumption dose of analgesia drug in PCA.The analgesic effect of this method is better than that of tramadol alone.

　　Key words： magnesium sulfate; tramadol; analgesia

　　病人自控镇痛 (PCA，patient control analgesia)是解决术后病人疼痛的有效方法，曲马朵是 PCA最常用、最有效的药物之一，大剂量的曲马朵可引起病人恶心和眩晕以及其他的一些异常反应，如心血管系统及中枢和周围神经系统异常。本研究目的旨在观察术后PCA时加用硫酸镁的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本研究采用随机、双盲方法。40例择期行上腹部手术病人随机分为两组，每组20例，病人VSAⅠ～Ⅱ级，术前血清镁离子水平正常，肝、肾、心功能正常，无房室传导阻滞、术前无阿片、钙离子阻滞剂用药史。镁离子组静脉滴注10%硫酸镁，对照组静脉滴注生理盐水。两组药液等量，由不参加本试验人员配置、编号。

　　1.2 麻醉与镇痛方法 监测血压心律呼吸和脉搏氧饱和度并于术后1、6、12、24 h 观察：(1)口头等级镇痛评分(VRS)[1]:0～1分为优，<3分为良，>3分为差;(2) 恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

　　手术前1h肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，进入手术室监测心电图、无创血压、血氧饱和度和开放外周静脉。全麻诱导咪达唑仑30 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg 和曲马朵2.5 μg/kg 插管后手术开始前镁离子组病人静脉注射10%硫酸镁40 mg/kg， 整个手术期间用注射泵连续静脉输注硫酸镁6 mg/(kg·h)。对照组病人给予等量生理盐水。麻醉维持以阿曲库铵0.1 mg/kg和1.5%～2%七氟烷及50%N2O，调节潮气量使呼气末二氧化碳保持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

　　所有病人手术结束清醒后开始使用PCA。两组病人的药液配置均为曲马朵10 mg/kg+氟哌利多0.1 mg/kg+生理盐水至100 ml，背景流量2 ml/h，负荷量0.5 ml，锁定时间15 min。24 h 只用PCA-曲马朵止痛。记录手术结束以后6、12、24 h 曲马朵的用量、手术及术后24 h 监测血氧饱和度、心率、血压。

　　1.3 统计学方法 所有资料数据用SPSS软件分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组病人术后24 h 曲马朵用量比较 由表1可以看出在术后0～6 h 镁离子组的曲马朵用量明显低于对照组(P<0.05)，而 6～12，12～24 h 之间曲马朵用量的差异没有统计学意义(P>0.05)，由于在术后 0～6 h 曲马朵用量的差别，镁离子组术后 24 h 内使用曲马朵总量也明显低于对照组 (P<0.05)。

　　表1 两者患者术后24 h 内曲马朵用量(略)

　　与对照组比较，①P<0.05

　　2.2 两组血压、心率、血氧饱和度比较 两组相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 术后病人镇痛效果及不良反应比较 见表2。

　　表2 两组镇痛效果及不良反应比较(略)

　　3 讨论

　　用于术后镇痛的药物虽有多种，但以阿片类药物最常用。阿片类药物如吗啡可降低中枢神经系统对伤害性刺激的反应，镇痛效果确切，但同时呼吸抑制，恶心，呕吐等副反应也较多。曲马朵是新型非阿片类镇痛药，其不良反应较阿片类药物相对较少，但镇痛效能也较弱，分别是曲马朵的1/1 000和吗啡的1/10[2]。临床剂量不会引起呼吸抑制，但较弱的镇痛效能限制其单独用于严重术后镇痛，大剂量的曲马朵也可引起病人恶心和眩晕以及其他的一些异常反应，如心血管系统及中枢和周围神经系统异常。

　　由本研究结果可以看出，手术中静注硫酸镁的病人行术后 PCA时曲马朵用量明显减少，使用硫酸镁后可以用较少的镇痛剂达到较好的镇痛效果。另外手术中静脉注硫酸镁对病人的血流动力学没有影响。

　　镁离子的镇痛机制目前还不十分清楚，以前有人认为Mg2+本身并无镇痛作用，即使高达7.5 mmol/L 也无镇痛作用。但是Kara等[3]认为镁在人和动物模型上均有抗痛刺激的效应，这种效应主要基于Mg2+与Ca2+互为拮抗剂，可以使Ca2+内流进入细胞内。镁离子是N-甲基-门冬胺酸(NMDA)受体拮抗剂，对中枢神经有抑制作用，可以抑制伤害性刺激诱导和维持的中枢敏感性。NMDA受体抑制中枢神经的作用是通过受体与递质结合后，在细胞膜去极化的情况下，细胞膜对Ca2+通透性增加，使Ca2+内流进入细胞内。目前大多认为硫酸镁本身并不具有镇痛作用，其镇痛机制可能是抗交感神经作用或其作为NMDA受体拮抗剂所起的辅助作用。Unlugene等[4]对此研究较多，他认为在VRS≥2时开始使用硫酸镁更易于得出与对照组有明显差别的结论，其原因是硫酸镁作为NMDA受体抑制剂其所引起的中枢抑制作用主要抑制伤害性刺激所诱导和维持的中枢敏感性，当VRS≥2时，表明伤害性刺激已经开始诱导和维持，此时使用硫酸镁更易于得出与对照组有明显差别的结论。

　　尽管目前镁离子在镇痛中的作用机制尚未十分明了，但镁离子具有一定的镇痛作用则有较多的文献支持。在本研究中作者的观察证实了在行术后PCA时加用硫酸镁可加强PCA镇痛药的效果，减少术后PCA镇痛药用量，同时并没有明显的血流动力学的变化。

　　另外尽管高镁会导致种种不良反应，但在文献所报道的用法用量及本研究中均未发现与高镁相关的副作用以及其他副作用。Unlugene等[4]的研究结果表明，大多数患者术中及术后一段时间内血清镁离子的水平都是低的，甚至在术前及术中补过硫酸镁以后术后血清镁离子的水平仍低于正常水平。这表明硫酸镁作为术后疼痛治疗的辅助用药其安全性是可靠的。但是Sirvinskas等[5]通过术前静脉给予30～50 mg/kg 硫酸镁，同时术中以500 mg/h 的速度维持，其结果显示术中曲马朵及肌松剂的使用量均较对照组(不用硫酸镁)少，这提示在术前及术中大剂量使用硫酸镁的患者中，肌松剂的使用是值得关注的问题。

　　【参考文献】

　　[1] 罗爱伦.病人自控镇痛-镇痛治疗新概念[M].北京：中国协和医科大学北京医科大学联合出版社，1999：275.

　　[2] Duthie DJR. Remifentanil and tramadol: recent advances in opioid pharmacology[J]. Br J Anaesth，1998,81:51-57.

　　[3] Kara H, Sahin N, Ulusan V, et al. Magnesium infusion reduces perioperative pain[J]. Eur J Anaesthesiol，2002,19(1):52-56.

　　[4] Unlugene H, Gunduz M,Ozalevli M, et al. A comparative study on the analgesic effect of tramadol, tramadol plus magnesium, tramadol plus ketamine for perioperative pain management after major abdominal[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2002,46(8):1025-1030.

　　[5] Sirvinskas E, Laurinaitis R. Use of magnesium sulfate in anesthesiology[J].Medicina(Kaunas)，2002，38(7):695-698.